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《中国医学论坛报》 小许整理 孔祥清教授 6月18日早上，一场结构性心脏病-瓣膜病专场在沈阳CCCP&NCF上举行。南京医科大学第一附属医院孔祥清教授在一场20分钟的报告中，提纲挈领地概述了瓣膜性心脏病介入治疗的现状与进展。 经皮主动脉瓣置入 孔教授介绍，目前我们已经有了自膨胀和球囊扩张两类经皮主动脉瓣置入（TAVI）瓣膜，但仍有很多新装置正在研发中，因为已有装置不能满足要求——不能回收、尺寸过大。 临床适应证方面目前TAVI技术正在向中低危患者拓宽，但存在瓣周漏和瓣膜寿命两大阻碍，目前还没有很好的解决办法。目前TAVI瓣膜寿命据报告为8年左右，使用“瓣中瓣”技术可再置入一枚瓣膜，继续维持8年左右，总共也就16年，因此，TAVI目前仍然用于年龄较大的高危患者。 TAVI入路有很多选择，包括经股动脉、经心尖、经锁骨下动脉、经肱动脉等。 中国人群的主动脉瓣狭窄患者二叶式先天畸形瓣膜比例较欧美人群高，三叶式瓣膜的主动脉瓣狭窄患者中瓣膜钙化程度较欧美同类人群明显增高。中国目前已经开始在二叶式主动脉瓣患者中成功尝试TAVI，而欧美国家之前将二叶式主动脉瓣归为TAVI的禁忌证，因此我国在这方面领先于欧美国家。 据孔教授不完全统计，目前我国完成TAVI 350例，其中使用进口瓣膜104例（Corevalve 90例，Sapien 14例），国产瓣膜114例（Venus 130例，Micro-valve 10例），而目前全球做了10万例以上，对比悬殊。其原因有两方面：市场渠道还不通畅，器械价格昂贵。 孔教授透露，国产瓣膜Venus A有望在今年下半年拿到医疗器械注册证。 经皮肺动脉瓣置入 由于目前肺动脉瓣膜置入器械尺寸过大，要求置入指征包括“年龄≥5岁”，“体重≥30 kg”和“初次置入装置的患者右室流出道局部直径≥16 mm”。 目前常用的肺动脉瓣置入装置有Melody装置及Ensemble输送系统，Edwards Sapien装置及Retroflex输送系统。另外还有自膨胀式的肺动脉瓣置入装置Atla。 多项研究显示，经皮肺动脉瓣置入后，右室舒张末期容积与右室流出道收缩压差显著改善。 然而，经皮肺动脉瓣置入的部分并发症后果严重，如冠状动脉受压、肺动脉局部破裂和支架断裂。例如，Melody装置置入后的常见并发症之一为支架断裂，国外数据显示发生比例较高，可以在狭窄处预先置入一个或多个无瓣膜支架来解决这一问题。另一并发症则是生物瓣膜功能退化，与TAVI一样，经皮肺动脉瓣置入瓣膜的寿命为8-10年，虽然可以用“瓣中瓣”技术解决，但置入两个瓣膜之后该如何继续，仍然是一个问题，需要引起重视。此外，经皮肺动脉瓣置入的长期疗效尚需进一步观察。并且，经皮肺动脉瓣置入瓣膜型号较少，不能满足肺动脉变异程度较大的现状。 孔教授评价说，相较于TAVI，经皮肺动脉瓣置入的术前评估更为复杂，但术中风险相对较小，没有如TAVI般“惊心动魄”。 经皮二尖瓣/三尖瓣病变介入治疗 二尖瓣介入治疗的最大挑战在于，二尖瓣周围的解剖结构比较“开放”，器械无可靠的平台用于固定，心房处固定很难实现，此外心脏收缩时的“旋转”动作带来了额外挑战。 孔教授列举，目前经皮二尖瓣置换产品有5款处于临床试验中，另外还有数款处于临床前期或研发阶段，领域内研发二尖瓣置换器械的热情高涨。 此外，对于二尖瓣关闭不全，还有Mitralign的成型技术：通过聚酯锚线从腹股沟动脉输送到左心室，再跨过二尖瓣；锚线系上并锁定，减少了瓣环直径，从而使瓣叶的结合更加靠近，减少了反流。CE Mark研究（使用Mitralign）与Everest（使用MitraClip器械）对比可见，Mitralign的30天主要不良事件（主要为死亡、心梗、脑卒中、二尖瓣手术和心包压塞）发生率（14.6%）与MitraClip相似，其6个月无死亡、心梗、二尖瓣手术和左心室扩大事件生存率高于MitraClip（64%对56%）。 三尖瓣反流（TR）患者目前的治疗是远远不够的，其存在一个主要的解剖学难点：三尖瓣膜包括前瓣、后瓣和隔瓣，房室结（AVN）在隔瓣区，接近前瓣叶，附近任何手术都可能造成AVN传导阻滞。功能性三尖瓣反流瓣膜的扩张大多数在后瓣区域，因此一定要将治疗区域控制在后瓣区域。 此外，对于三尖瓣反流的治疗，Mitralign也取得了里程碑式的成果。 |
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