关于重大疾病“等待期”设置的合理性探讨

 

重大疾病保险简称重疾险，是指以特定重大疾病为保险对象，当被保险人患有重大疾病时，由保险公司对被保险人所花医疗费用给予补偿约定金额的商业保险行为。有关人的意外伤害以及医疗、健康保险，在行业内被称之为“第三领域”，这是财产保险公司和人寿保险公司都可以经营的险种。目前大多数寿险公司和财险公司都经营该项产品。

可自诞生之日起，保险公司与消费者之间围绕该产品的争议就一直没有停息。初期阶段，消费者针对重大疾病险所保障的疾病产生质疑，因为保险公司在格式保险条款中所规定的疾病定义，与普罗大众所理解的不一，也与医学上的定义有差距，供需双方纷争不断。

例如，张某投保重大疾病终身保险1年后，突发脑中风，实施了脑开颅排淤血手术。术后病情稳定无重大后遗症。保险中含脑中风保障。张某请求保险公司支付保险金，遭到拒绝。理由为，保险条款规定“事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定属下列残障之一者：植物人状态、一肢以上机能完全丧失、两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者、丧失言语或咀嚼机能”才能获赔，而张某无后遗症，不符合赔付标准，因此拒赔。

笔者认为，该保险保障的不是重大疾病而是重大疾病的后遗症，显然与医学上的定义不符，也与社会常识相左。此类案件频发后，监管机构出面要求保险行业协会组织医学专家、消费者代表、保险公司共同修订重大疾病的定义。定义公布后，供需双方对疾病的定义基本认可，至此总算可以以手加额了。

但是，由于重大疾病保险产品设计上的问题尚未完全梳理清楚，供需双方的博弈依旧没有停止的迹象。

产品设计等待期 消费者庭争败诉

以重大疾病保险中的“等待期”为例。凡是购买重大疾病保险，细心的消费者不难发现，该保险在购买后，不是立即生效的，而是根据疾病的种类，有的需要等90天，有的需要等180天之后方才生效。换言之，在90天或180天之内，即便被保险人患有保险条款中规定的重大疾病，保险公司也不负赔偿保险金的责任。

人们不禁要问：这是为什么呢?保险合同不是双务合同吗，为什么消费者履行缴费义务，而保险公司却可在等待期内不履行保险责任呢?在回答这些问题之前，我们有必要先了解，设置等待期的理由是什么。

下面是消费者与保险公司讼争的两个案例。

案例一，2011年6月，原告张某(投保人兼被保险人)与被告保险公司签订了终身寿险合同以及附加重大疾病保险合同。首期保费2万元，重大疾病保险金额为65万元。在签订之前，保险公司安排张某体检，结果显示正常。1个月后，因感不适，张某去医院检查，发现已患卵巢癌，遂手术治疗。治疗费用超过约定的保险金额，张某向保险公司请求支付65万元保险金，保险公司拒赔。

保险公司拒赔的根据是：重大疾病保险条款规定，“从本附加保险合同生效之日90日内，被保险人因疾病发生下列情况之一的：(一)‘重大疾病’，(二)因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期。我们将已收取的本附加险终止之后的保障成本无息退还至主险合同保单账户……该条款已经在中国保监会依法进行了审核备案，其对合同双方当事人具有法律约束力”。张某患病是在等待期内，因此，保险公司不承担给付保险金的责任。

案例二，2012年6月，原告汤某(投保人兼被保险人)与被告保险公司签订了终身寿险合同以及附加提前给付重大疾病保险合同。在附加提前给付重大疾病保险条款第六条项下，设置了90日的等待期。

同年8月下旬，汤某因颈部包块去医院检查，发现甲状腺结构异常，10月遂手术治疗，出院诊断为“甲状腺恶性肿瘤”。汤某向保险公司申请理赔。

保险公司认定汤某的该疾病属于保险条款中规定的重大疾病，但是其首次发病时间在等待期内，故保险公司决定不承担给付保险金的责任，并无息退还所交保险费8200元。其中，终身寿险保险费6100元，附加提前给付重大疾病保险费2100元。上述两合同效力终止。

上述两个案件都以消费者败诉告终。这两个案例只对保险设置“等待期”的合法性进行了论证，而对其合理性却没有给出一个明确的答案。

保险等待期又可称观察期，一般在国内人寿保险、重大疾病保险、住院保险以及女性保险的条款中加以规定，是指在保险合同生效后的指定期间内，发生重大疾病保险承保的疾病时，保险公司不承担保险责任，受益人不能获得保险赔偿金，这期间被称为等待期。

由于保险合同是格式合同，其保险条款是由保险公司单方面制作，投保方只有同意或不同意的权利，若不同意则不能加入保险。而等待期亦是保险公司根据保险经营原理，根据市场需求，依据评估的风险发生率设置在保险合同中。其理由是：为了防止投保人明知将要发生保险事故(患重大疾病)而投保，以期待获得不当利益的行为。其与“带病投保”有质的区别。带病是指已经发生保险事故，带重大疾病投保，若没有向保险公司如实告知疾病状况，则违反告知义务。而设置等待期不是为了防止“带病投保”，而是为了防止被保险人在短期内患重大疾病，以此来减少出险率，提高保险公司的经营效益。

保险公司在设置等待期时，做到了该设计是在合法的前提下进行的。首先，案例一显示，设置等待期的保险条款是向保险监管机构报备过的，换言之，是获得保险监管机构的认可的。其次，根据2006年保险监管机构公布的《健康保险管理办法》第27条，监管机构在一定条件下认可了等待期的设置。由此可以得知，保险公司设置等待期具有合法性。

如上文列举的两个案例所显示，同样是遇到等待期中出险，两个案例的免责处理方法不同。其实免责处理方法共有三种。第一种，不退还任何费用，保险合同终止。第二种，保险公司不退还投保人所缴纳的出险前的那部分保费，而是退还终止合同后(出险后)的尚未使用的那部分保费。第三种，保险公司无利息退还投保人所缴纳的全部保费，终止合同。

重大疾病保险刚开始上市的阶段，采用的是第一种方法，因其明显不合理，逐渐被淘汰，转换到第二种。目前多数保险公司采用的是第三种方法。

等待期设计欠妥 与双务原则不符

在等待期中发生保险事故(被保险人患上重大疾病)时，保险公司面对受益人的请求，采取权当投保人没有投保、无利息退还全部保费的方式。不收钱，同时也不承担赔偿保险金的责任，貌似十分公允，表面上看似乎符合保险经营的双务性原则。从合法性角度而言，确实具有合法性。但是，若要从合理性角度分析，则明显存在不合理部分。

第一，若遇到等待期中出险的情况，保险公司采用上述的处理方法中的第一与第二种，则明显不合理。如果保险公司收到投保人缴纳的保费后，不承担保险责任，那么这份保险合同是不平等的，没有满足保险合同的双务性原则。因此，第一种和第二种方法，明显不符合双务性原则。

第二，当事故发生后，保险公司如果退还全额保费，终止保险合同，是否符合保险合同的双务性原则呢?换言之，是否具有合理性?

如果仅对发生事故的当事人而言，保险公司退还了全部保费，并将合同终止，此举具有相当的合理性。用最通俗的话表示，收钱就要承担责任，没收钱就不用承担责任。

但是，上述举措对广大投保后没有出险的投保方(含投保人、被保险人、受益人)而言，是不合理的。其一，由于保险公司在等待期内，是不承担任何保险责任的，没有出险的投保方白白缴纳了等待期中的保费，花了钱却没有得到相应的保障(保险公司的保险责任)，因此保险合同双方的权利义务不对等。其二，在等待期内，保险公司拿了等待期内的钱(保费)，却在等待期内可以不承担保险责任，白白获取等待期内的保费，缺少了公正性和合理性。

若保险公司在保险条款中明确规定，保险合同可以成立并生效，不收取等待期的保费，只收等待期后时间段的保费，那么其合理性才真正落在实处，可还重大疾病保险为社会提供安定机能的本来面目，供需双方的漫长博弈则可名副其实走向双赢。