医学界心血管频道由于长期持续性房颤的发生和维持机制尚不明确，导管射频消融技术仍处于深入探索阶段。付华认为，技术发展的核心问题仍没有解决。 口述：四川大学华西医院心血管内科 付华 主任医师 记者：燕小六 来源：医学界心血管频道 从经典迷宫手术到导管消融再到左心耳封堵，从单一外科技术发展到内外科联合的“Hybrid”技术，十余年来房颤治疗飞速发展。但无论单一使用哪一种方法，成功率都在80%左右。 四川大学华西医院心血管内科主任医师、医疗组长、心律失常亚专业组组长付华认为，这是因为技术发展的核心问题仍没有解决。“由于长期持续性房颤的发生和维持机制尚不明确，导管射频消融技术仍处于深入探索阶段。”
“华西模式”有三个特色 2004年，四川大学华西医院开始实施三维指导下房颤导管消融。到2015年，每年非瓣膜性房颤经导管消融者突破1000例，手术量居全国领先地位。 12年的临床实践中，业界将华西医院的导管消融操作总结为“华西模式”。付华告诉记者，所谓“模式”，一是形成套路，可复制性强；二是“确实有一些独特的操作要求”： 第一，个体化“消融” 肺静脉电隔离是导管消融治疗房颤的基础。从2007年开始，华西医院形成了一套固定的消融方式，即以肺静脉电隔离为基础，再行心房碎裂电位的消融。 过去，国际上曾讨论并关注过心房碎裂电位，认为其与房颤相关。但后来大家发现一个问题，即房颤发生时，许多地方都会出现碎裂电位，有时分不清哪些是主动的，哪些是被动的。 付华解释，为了解决这一问题，华西医院格外强调高密度标测，这样就可以看到哪些地方分布的碎裂电位密集、位置相对固定，且在多个心动周期重复出现，可做重点消融；同时，也可以寻找一些低电压区域或瘢痕区域，“哪里鬼多，就打哪里。这是一种个体化的消融手段。” 此外，房颤消融术后房性心动过速是困扰心电生理学家的一大难题。解决这一难题的关键，就是使用高密度标测。它能在较短的时间内，在心腔内采集数百甚至上千点数据信息，并采取特殊计算法则，精确显示局部病灶部位或折返的关键峡部。 第二，必用可调弯鞘管 为了提高消融成功率，华西医院每一例房颤消融都要使用可调弯鞘管。这一鞘管可以调节合适的角度，用更加稳定的支撑力度保证消融导管的进入，并提高消融的贴靠成功率。“我还推荐有条件的医院使用压力监测导管。”付华补充说。 第三，消融指证严 并不是所有的房颤病人都适合做射频消融。在指证方面，该院强调卒中评分，并结合患者症状进行具体考量。 目前，常用卒中风险评分有多个标准，包括CHADS2、R2CHADS2及CHA2DS2-VASc评分。华西医院认为，只要卒中评分>1分，可以考虑采取积极治疗措施。 “若评分≤1分且没有明显症状，我们就要和病人、家属沟通未来病情发展的多种可能性。毕竟今天没风险，明天可能会有。”付华说。 “同质化”消融，何时是个头？ 房颤消融的术式不少，各有特色。但在世界范围及现有证据来看，采取两种不同手术方式的大夫最后得出的结论基本一致：房颤治疗的成功率几乎一致。 付华坦言：“我一直在反思。我们重点攻击碎裂电位密集区域，着力打瘢痕、纤维化组织，最后治疗成功率还是那么多。这其中的核心问题不在于手术方式，而是医学界并没有明确房颤的发生机制。” 目前，入心大静脉肌袖电活动触发房颤，已成业界公认的发病机制。但触发后，究竟是什么“鬼”在维持诱发房颤，医学界并不清楚。虽然猜想很多，但都确认不了。 “所以，我们只能先解决入心大静脉肌袖电活动触发的房颤。过往研究证明，对阵发房颤而言，90%是入心大静脉肌袖电活动引起的。而在入心大静脉肌袖电活动中，80%来源于肺静脉。也就是说，我们完整隔离了肺静脉，只是解决了70%左右的阵发性房颤。”付华遗憾地说。 城市人更接受新药 房颤患者行导管消融后，至少要抗凝3个月。目前主要使用的抗凝药物有两大类：华法林和新型抗凝药（达比加群酯以及沙班类）。 付华在随访病人中，发现两个有意思的现象：第一，使用华法林的人群，尤其是农村人，依从性好（坚持医嘱、持续用药），但用药有效性不高，INR达标率低。“可能是农村人更信任医生，也更惜命，只是他们检测INR的环境条件不够。我们分析了科室数据后发现，我院非瓣膜性房颤患者消融术后华法林INR达标率约在50%。这个数字比起国内外大型研究，已经是不低了。” 第二，城市老年女性接受新型抗凝药的程度高。付华分析，这可能是因为城市老年女性受教育水平高，对颅内出血等风险的担忧更甚。新型抗凝药的出血风险和华法林差不多，但亚洲人用药后的颅内出血事件大幅减少。再加上这一药物使用方便，虽然新药贵一些，但在经济条件较好的城市人群看来，还是可以接受的。 为了提升患者的抗凝依从性，每次上门诊，付华都会安排学生带着电脑。有患者来了，就打开一个专门的测评软件，输入患者相关数据，然后告诉他，卒中风险评分有多少、每年卒中机会有多大——这对患者来说更加直观。 消融后抗凝3个月，够吗？ 就付华看来，抗凝依从性是个问题，但真正的焦点在于：3个月后还要服用吗？ 他指出，这个问题在业界已经讨论了十余年，一直没有结果。因为临床证据不能判断，消融后病人还会不会发作。“房颤导管消融成功与否，目前多是基于动态心电图得出的结论。动态心电图多是记录24~72小时或长达一周的心律情况。但对患者数十年的生命来说，这一时间窗太短了。对于阵发性房颤来说，或许今天发作、明天就不发了。还有不少病人属于无症状型房颤。” 据悉，目前国际上有少数中心在临床研究中，给患者安装循环事件记录器（Looping event recorder），还有一些医生利用“互联网+”技术，结合手机APP应用、可穿戴设备，帮助患者自测，收集数据。 付华认为，随着技术的发展、临床数据的完善，导管消融后是否有房颤复发的检出率将会大幅提升，这对于指导术后抗凝药的使用，也将有诸多裨益。 这些问题也亟待解决 在本次采访中，付华还提及，对于持续性房颤，房颤消融只有50%~60%的有效率。基于此，针对性开展左心耳封堵或许是更理想的选择。 “治疗方式和思路要变化，重中之重是要考虑给病人带去益处。近年来，左心耳封堵在国内逐渐铺开，也得到了一定认可。但它也有问题，其中之一，仍是封堵后要不要抗凝。”付华说。 理论上，左心耳封堵后患者无须抗凝。但就在采访当日，付华遇到一个长期持续性房颤病例：老年男性，左心耳封堵后第二年，出现血栓，而术后第一年复查未发现左心耳血栓，该病例术后半年开始一直服用阿司匹林，而这也是目前左心耳封堵术后业界较为认可的抗栓方案。 付华叮嘱学生，收集该患者的详细资料，随后会在一些学术会上和与会专家分享、讨论。“目前国内外都没有左心耳封堵术后抗凝的标准。我们医院执行的抗凝方案，基于的是国外一些大型临床试验。随着术式的推广，我们有了越来越多的病例，或许这一问题就会有答案。” |
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