房颤是随年龄增长而发生率增高的心律失常，也是心律失常住院患者中最常见的一种。心房颤动一直是心律学研究最热点的方向，心律学在以令其他学科和专业眼花缭乱的速度迅猛进展的同时，尤其在心房颤动的非药物治疗方面取得了长足发展。 1 Lariat左心耳折迭术可降低房颤患者卒中风险 房颤患者的主要并发症与血栓形成相关。非瓣膜病心房颤动患者左心房血栓90％以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能形成血栓。对于那些不能口服抗凝药的房颤患者而言，如何防治血栓成为难题。美国心律学会年会最新公布的研究成果表明，应用Lariat缝合装置（图1）对左心耳进行折迭术（Cinching）预防卒中安全、有效。  加利福尼亚－圣弗朗西斯科大学的Randall Lee等利用Lariat缝合装置治疗139例房颤患者，年卒中或栓塞或死亡的发生率为1.3％，低于2001年公布的全国房颤患者登记的原始数据（3.9％），这表明Lariat左心耳折迭术在预防房颤患者卒中方面优于药物治疗。 该研究包括143名非瓣膜性房颤患者（平均年龄为67岁，61％为男性），具有较高的栓塞事件及长期口服抗凝治疗禁忌。CHADS2评分平均为2.4，CHA2DS2-VASc评分平均为3.6，HAS-BLED评分平均为2.8。该研究对139例接受Lariat左心耳折迭术治疗的患者平均随访2.2年，在随访期间4例出现卒中（包括两名栓塞性／缺血性卒中）、6例死亡。但仅1例在术后死于肺栓塞的患者考虑与Lariat左心耳折迭术相关。这一研究结果无疑是振奋人心的，但仍需更大样本数据、更长时间的随访以验证这一研究结果。 Lariat左心耳折迭系统是目前唯一获得美国FDA与欧洲CE注册许可的产品。由于其经心外膜缝扎左心耳，左心耳内不遗留任何残留物，也不会导致植入物血栓、脱落、摩擦左心耳致心脏压塞等并发症，因此Lariat系统很可能具有较广阔的临床应用前景。我们期待Lariat左心耳折迭术能为更多的房颤患者带来福音。 2 冷冻球囊消融优于射频消融治疗阵发性房颤 2014美国心律学会年会上公布的一项单中心研究显示，与射频消融相比，冷冻球囊消融（图2）更快、成功率更高。  Hunter等将237例阵发性房颤并进行首次消融的患者随机分为射频消融组、冷冻球囊消融组和联合消融组。主要终点是1年成功率，定义为停用抗心律失常药物3个月（观察期）后1年未发生心律失常。 射频消融组主要终点发生率为47％，冷冻球囊消融组为67％，联合消融组为76％（射频消融组vs. 冷冻球囊消融组，P＝0.015；射频消融组vs联合消融组，P＜0.001，冷冻球囊消融组vs. 联合消融组，P ＝0.166）。 射频消融组平均手术时间为211 min（四分位差174-256），冷冻球囊消融组为167 min（四分位差136-202），联合消融组为278 min（四分位差243-327），所有组件比较P值均小于0.001。 三组出现并发症的例数分别是4例、4例和3例，最常见的并发症是膈神经麻痹。 由此我们可以看出，两种方法相结合成功率更高，虽不优于单纯冷冻球囊消融，但两组均明显优于射频消融组。因此，需要多中心试验来进一步确认冷冻球囊消融是否优于逐点消融，而后者是目前阵发性房颤消融的标准方法。若该方法得到认可和支持，将会改变我们现有的消融手术方式，我们拭目以待。 3 房颤导管消融的并发症——来自真实世界的数据 随着世界范围内房颤导管消融术爆炸式增长，有一个大家较少讨论的灰色地带——并发症渐入视野。虽然任何一次手术都可能出现无数问题，但术者经验真的可在一定程度上决定术后患者的预后，近期发表在Circulation 上的研究再次强调了这一点。研究者分析了美国2000至2010年进行房颤消融手术的93,801例患者，发现约每200例患者中就有1例在出院前死 亡。这一统计数据令人震惊。 研究者深层次探讨了房颤消融手术死亡发生的原因，他们发现，房颤消融手术量每年不足25例的术者和房颤消融手术量每年不足50例的医疗中心是患者死亡的最高危风险因素。显然，我们需要在医师培训与教育方面投入更多的精力，以确保在进行这些高危风险手术时医疗机构与术者具备足够的资质与经验。 4 房颤导管消融期间继续华法林抗凝更优 围手术期是否停用华法林、是否应用肝素进行桥接治疗一直是颇多争论的问题。近期，一项大样本随机对照试验旨在回答这一问题。 COMPARE研究结果表明，在房颤导管消融期间连续服用华法林与停用华法林而用低分子肝素替代相比，其围术期卒中和轻度出血的并发症发生率较低。停用华法林桥接组的消融后48小时TIA和缺血性卒中的发生率是不停用华法林组的10倍；而不停用华法林治疗的患者主要和次要出血事件的发生率并未增加，轻度出血的发生率甚至略有降低。论文于2014年4月17日在线发表于Circulation 杂志。由此可见，想象归想象，经验归经验，循证归循证，临床不能想当然。当然，最终的结论尚需更多的证据支持。 5 华法林治疗的起始阶段卒中风险增高 2013年12月18日European Heart Journal发表的7000例患者参与的研究结果表明，接受华法林治疗的患者在开始治疗的前30天卒中风险增加71％，即在开始华法林治疗的第1个月患者会出现短暂的一过性高凝状态。 该研究的闪光点在于它挑战了现有的治疗模式，也许今后进行医疗操作时不必再开始或停止华法林。不仅如此，某些医疗操作，尤其是食管超声引导下的电复律后，首次抗凝治疗是否应该选用新型抗凝药？当然，华法林初次负荷时是否真的导致一过性高凝状态，机制为何这些问题均需更多的研究证实。 6 房颤是否具有可逆性？ 长久以来，电生理医师都将精力集中在房颤最新及最优治疗方面，忽视了溯其本源探寻房颤的发病原因及如何去逆转。而近期有研究表明房颤也可能是一种可逆性的疾病。 Sanders等将150例超重及肥胖的房颤患者随机分为减重组及改善生活方式组。随访15个月后，减重组患者体重平均减轻14.3 kg，房颤负荷减少2.5倍，室间隔厚度及左心房大小也有降低。 此研究无疑是令人兴奋的，它为我们展示了房颤治疗的另一种可能性和前景。但同时也为所有从事房颤治疗的医师敲响了警钟：对于超重及肥胖的房颤患者，我们是否应该让患者首先减重，而非诊疗开始即开出可能有不良反应的抗心律失常药物处方或推荐导管消融手术。 7 结 语 心房颤动的非药物治疗迅猛进展，高新技术的应用及临床医生的探索和创新功不可没。房颤方面仍将是今后心律学研究的热点：冷冻球囊消融是否优于射频消融？左心耳干预是否切实有效？如何平衡抗凝治疗中的出血与栓塞？房颤导管消融期间是否一定要停用华法林而代之以低分子肝素？房颤会是可逆的么？这些问题均有待于进一步研究证实。无疑，新技术的应用一定会使心律失常的介入治疗越来越安全和有效。值得注意的是，研究归研究，在更多的研究结果问世之前，临床实践切不可绝对照搬研究的结论。 参考文献 1. Nishida K, Datino T, Macle L, Nattel S. Atrial fibrillation ablation: translating basic mechanistic insights to the patient. J Am Coll Cardiol. 2014,64(8):823-31. 2. Lau DH, Kalman J, Sanders P. Management of Recent-onset Sustained Atrial Fibrillation: Pharmacologic and Nonpharmacologic Strategies. Clin Ther. 2014 Sep 1;36(9):1151-1159. 3. Haegeli LM, Calkins H. Catheter ablation of atrial fibrillation: an update. Eur Heart J. 2014 Sep 21;35(36):2454-2459. |
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