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2018年7月20日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，天津市胸科医院承办的心房颤动综合管理专项能力培训项目第3期学术活动在天津隆重举行。 在7月21日的培训活动中，天津市胸科医院许静教授就房颤治疗策略选择进行了详细讲授。 许静教授作报告。 2016年AHA/ACC/HRS指南中对房颤的分类如下。 （1）初发房颤：首次发现，无论持续时间长短； （2）阵发性房颤：房颤持续时间≤7天，常≤48小时，可自行终止——最易漏诊； （3）持续性房颤：持续时间﹥7天≤1年，药物治疗和心律电转复可终止； （4）长期持续性房颤：持续时间≥1年，医生和患者愿意采取一定的措施以转复为窦性心律； （5）永久性房颤：持续时间≥1年，医生判断房颤不能转复或转复后将在短时内复发，患者也接受此现状。 其中，阵发性房颤、持续性房颤和长期持续性房颤临床可选择的治疗策略较多。 1. 心律控制 vs. 心室率控制 通常使用药物维持窦律，但大多只能延缓病程，很少治愈。介入或手术治疗对阵发性房颤患者的有效率约70%，包括导管射频消融、冷冻球囊消融和外科迷宫手术。对于长期性或永久性房颤患者，只能靠药物控制心室率，降低患者卒中和心衰的风险。 房颤患者的治疗策略是选择节律控制，还是室率控制，主要根据以下几点。 （1）房颤的类型、症状及其严重程度； （2）合并存在的心血管疾病、心功能状态； （3）患者年龄、一般状况、是否合并其他疾病； （4）所选择的治疗策略的安全性和有效性。 治疗目的是，降低患者死亡率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中，降低住院率，控制症状和改善生活质量。 2.预防并发症 主要是预防患者脑卒中的发生风险，可选择抗凝药物或左心耳封堵来实现。 2015年房颤患者左心耳封堵治疗中国专家共识建议，其适应证为：①非瓣膜性房颤；②CHA2DS2-VASC评分≥2分；③以下任意一条：不适合长期口服抗凝；服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件；HAS-BLED评分≥3分。 3.房颤急性发作的处理流程 图1 目前，常用药物是伊布利特，其转复成功率高且起效快，但在使用时应将患者血钾维持在4.0 mmol/L以上，血钾过低可能发生室性心律失常。 4.房颤导管消融治疗 2017年HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE房颤导管消融指南中，对症状性房颤且药物治疗无效者：阵发性房颤推荐导管消融，推荐级别为Ⅰ类；持续性房颤鼓励导管消融，推荐级别为Ⅱa类；长程持续性房颤考虑导管消融；推荐级别为Ⅱb类。 图2 5.房颤外科消融治疗 对于需要行心脏外科手术的患者（如瓣膜置换术），若同时合并房颤，可选择外科消融治疗。 图3 1.药物治疗 口服房颤复律药物如图4所示。 图4 2.介入治疗 房颤的发生机制有多种不同说法，但目前最为成熟且明确的是触发灶机制。触发灶机制中多数触发灶来源于肺静脉和心房的交界处，此处由心房肌和平滑肌交叉重叠，形成房性早搏的触发灶，若进行肺静脉电隔离，触发灶消失，肺静脉内的早搏将不会传入心房，便可以阻止或治疗房颤的发生。 近年来随着对房颤发生机制的认识，房颤的介入治疗发展迅速。目前已成熟并广泛应用于临床的导管介入治疗主要有两种，即射频消融和冷冻球囊消融。且肺静脉的电隔离技术已成为阵发性及持续性房颤的基本治疗术式。 图5：房颤机制 （1）阵发性房颤患者消融选择建议 ●阵发性房颤患者，年龄小于75岁，发作频繁（1次/1~2个月），药物效果不好或不能耐受，可选择导管消融作为一线治疗方案。 ●肌袖性相关房性心律失常首选导管消融，成功率可高达80%~90%。 图6：静脉肌袖性房颤心电图 ●合并典型房扑的房颤患者，发作频繁，可首选房颤联合房扑导管消融治疗。 ●左房＜50 mm、无严重心衰或左室扩大、无严重瓣膜病和心电图房颤图形（房颤波较大），具备以上任意条件者，消融效果好。 图7：房颤心电图 （2）慢性房颤患者消融治疗建议 ●症状性持续房颤患者，年龄小于75岁，左房＜50 mm，房颤持续时间小于3年，不伴有瓣膜病等器质心脏病，可导管消融术。 ●持续性房颤患者因房颤导致心动过速心肌病，尽管部分患者左房扩大，房颤持续时间长，也应积极治疗，可行导管消融术或经胸导管消融术，可明显改善预后。 ●无症状持续性房颤患者持续时间长，左房明显扩大，可选择抗栓治疗 控制心室率治疗。 最后，许静教授总结道，对房颤患者的治疗可通过房颤类型、伴随心脏病等相关情况制定个体化治疗策略。当选择药物控制节律时，应充分考虑疗效及安全性。而对于阵发性房颤，导管消融可作为节律控制的一线治疗，但应把握消融时机，尽量减少或延缓演变为永久房颤。同时，对CHA2DS2-VASC评分高，且长程持续性房颤者，如房颤不可纠正，可建议制定个体化抗凝策略或心耳封堵，预防并发症栓塞。 |
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