房颤与射频消融术

一、房颤的流行病学及分类：

心房颤动（简称房颤），是最常见的心律失常疾病之一。房颤发作时，心房各部位呈现一种快速而紊乱的颤动，每分钟可达500次左右。由于心房无法进行正常、规则的收缩与舒张活动，心室跳动也变得快慢不一，心率快时达130-160次/分，慢时50次/分，极不规整。山东中医药大学附属医院心病科马建亮

根据流行病学调查发现，我国的房颤病人有将近900万之多，而且有逐年上升的趋势。更值得注意的是，房颤的发病率会随着年龄增大而增加，65岁以上人群发病率可达5.9%，在75岁以上人群甚至已经达到10%。

根据最新研究房颤证实，房颤可导致大脑、肢体等动脉栓塞明显增加，导致心力衰竭、生活质量下降并增加患者死亡率增加。房颤已成为二十一世纪严重危害人民身体健康的健康问题。

根据房颤发作持续的时间、发作特点，既往临床上常采用“3P”分类法，即：①阵发性房颤（Paroxysmal atrial fibrillation）；②持续性房颤（Persistent atrial fibrillation）；③永久性房颤（Pemanent atrial fibrillation）。最新的ESC 2010房颤治疗指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性（long-standing persistent）房颤（房颤持续时间超过1年）与永久性房颤。房颤的病因常见的有高血压病，瓣膜病，冠心病，先心病，甲状腺机能亢进等，部分房颤患者找不到明确的发病原因临床上一般诊断为孤立性房颤和特发性房颤前者是指年龄比较年轻的，55岁以下的患者，而后者指55岁以上年龄的患者，其年龄的增长，发生器质性脏病的危险性也加大。

二、房颤的发病机制：

房颤发病机制包括局灶激动和折返学说，目前认为房颤的产生常是多种因素作用的结果。心房增大、传导缓慢、心房不应期缩短、离散度增加均可促使房颤的发生。尽管各种理论无法完全统一，但不可否认房颤的产生需要触发因素，房颤的维持需要相应的基质，其他因素如炎症和自主神经也可协同促进房颤的触发和维持。

三、房颤的治疗策略：

房颤传统的治疗目标包括：①控制心室率；②转复窦性心律；③维持窦性心律预防复发；④防治血栓栓塞并发症。而ESC 2010房颤治疗指南首次把“住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标。提高了房颤治疗终点事件的地位，强调抗心律失常药物治疗的安全性，加强患者随访，重视患者的再住院率，积极减少心血管事件的发生率。房颤治疗目的旨在缓解症状、减少住院，减少心血管事件、提高生存率。

房颤的治疗策略主要包括以下几方面：

1.节律控制:药物复律及窦性心律的维持：通常采用节律控制策略主要是为了缓解房颤相关的症状，而对无明显症状者（或控制心率治疗后无症状者）通常不需要接受抗心律失常药物治疗。常用的抗心律失常药物包括胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔。迄今为止，胺碘酮仍是所有抗心律失常药物中维持窦性心律疗效最好的药物。ESC2010房颤治疗指南更加强调了决奈达隆的药物治疗地位，可取代胺碘酮成为一线药物。

2.心率控制：既往指南建议严格的心率控制策略，即静息时心率控制在60-80次/分，而中度体力活动时控制在90-115次/分。而ESC2010房颤治疗指南则建议：对无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的；对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，体力活动时若心率过快需行运动试验及24h动态心电图检查。药物选择包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率；另外，决奈达隆可有效减慢静息或活动时的心率，可应用于反复发作的阵发性房颤的心率控制。

3.抗栓治疗：常用的抗栓药物有阿司匹林与华法林。房颤患者抗栓治疗方案的选择应以房颤患者危险因素分层为依据，并将INR控制在2-3。ESC2010房颤治疗指南建议：①除了低危患者或存在禁忌证者，所有房颤患者均应行抗栓治疗。②无危险因素的患者（孤立性房颤，无任何危险因素），可不进行抗栓治疗。③对拒绝服用口服抗凝药物或有禁忌者，可联用阿司匹林（75-100mg）和氯吡格雷（75mg）替代。④房颤患者开始抗栓治疗之前应进行出血风险评估。对出血风险高者无论接受华法林还是阿司匹林，均应谨慎。

四、房颤的射频消融

导管射频消融治疗房颤是近10多年来临床心脏电生理学最受关注的热点之一。经过不断探索，近年来取得了令人鼓舞的进展，国内一些大的心脏电生理中心房颤射频消融已经非常成熟，阵发性房颤射频消融成功率可达到80%以上甚至90%。1998年，法国医生 Haissaguerre等证实了肺静脉内异常电活动在房颤触发机制中的作用，并应用导管消融治疗取得成功，开创了房颤消融的里程碑，并且奠定了以肺静脉隔离为基石的基本方法。2000年环状电极标测肺静脉电位指导下的肺静脉隔离术使房颤射频消融有了质的发展。CRRTO三维标测导航系统的发展，使房颤射频消融犹如心脏直视操作，房颤射频消融更加安全，明显缩短了操作时间，提高了成功率，促进了房颤射频消融的进一步发展。

关于导管消融心房颤动-2008中国专家共识中提出房颤射频消融适应症方面：（1）阵发性房颤: 症状明显，尤为年轻—导管消融作为一线治疗以改善症状、提高生活质量和社会活动能力；（2）持续性房颤：时间<3年（尤为<1年）；对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受；发作频繁的症状性房颤；无器质性心脏病—导管消融作为首选治疗。（3）病史长，合并器质性心脏病（包括经过严格选择的症状性心衰患者）及高龄房颤患者—导管消融可以作为维持窦律，预防复发的措施之一。导管消融的禁忌证较少，仅左心房／左心耳血栓是绝对禁忌证

导管射频消融术原理

研究表明，至少95%左右的房颤和肺静脉有密切的关系。通常情况下人类有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房。导管射频消融术通常选择下肢股静脉入路，首先进行两次房间隔穿刺，将SWARZS鞘而PREFAECE鞘送入左心房，这样导管即可以从右心房进入左心房。在左心房与肺静脉相连的部位发放高频电磁波即射频能量，沿肺静脉开口消融一周，射频能量被动加热周围组织，使组织温度升高，形成环形的疤痕，将导致房颤的异常激动限制在肺静脉内，使之不能外传，从而达到根治房颤的目的。在少数情况下，心脏内其他一些部位（例如上腔静脉）也可发放异常冲动，此时这些部位同样也需要被隔离。由于心导管的直径很小，而且特制导管的头端始终有6个小孔用生理盐水对消融位点进行冲刷，以免温度过高，这不仅有利于释放更多的能量，以保证对极少一部分心肌组织产生彻底的凝固坏死作用，同时缩小了损伤的范围。

在导管贴靠心肌的同时，先进的CARTO电生理三维标测系统利用GPS磁场导航原理实时记录下导管的轨迹，并构建出左房模型。再与病人的CT图像精确融合，在X光影像的相互应证下，犹如开胸手术般进行消融。并利用这一标测系统记忆消融位点，确保在消融过程中没有漏点，完全隔离。而对于持续房颤，其他部位发放冲动引起的房颤，以及房颤隔离后发生的房扑，将会采取增加顶部消融线，碎裂电位，特定灶点消融，心房峡部消融等进一步的消融策略。