医学界心血管频道作者：杨明烽 来源：医学界心血管频道 在细读本次教材之前，让我们先来揭晓上期答案： 该例扩大的心腔为右心房。 可能很多同仁会认为是左心房扩大，把右下肺动脉内侧缘，看成是增大的左房的右缘，误认为存在“双房影”。但另一鉴别点是，因为解剖上的临近，若左房真的增大到这种程度，则气管分叉的角度必然明显增大至钝角。 当然，可能因为右房增大比较少见，所以难以判断。该例是三尖瓣下移，即Ebstein畸形，这种先天性心脏病大部分可无症状存活至成年。另该例，虽然右心房如此大，但仍是窦性心律，如果是左心房增大的话，一般早就发生房颤了。 话又说到了房颤。房颤是近年的热门话题，人卫八版《内科学》190页在讲解房颤转复并维持窦性心律的方法中，提到： 介入导管消融，很多读者不陌生，其最佳适应证是具有症状的阵发性房颤，但外科迷宫手术，很多人就不那么熟悉了。实际上，迷宫手术可是介入导管消融的鼻祖，且在转复窦性心律的效果上更优。 上世纪60年代，Moe提出的房颤的发生机理，为多发性子波折返假说，而后Cox在犬房颤模型试验中证实，心房颤动的激动是经房间隔围绕肺静脉、下腔或上腔静脉径路并在界嵴产生功能性传导障碍，导致心房内产生诸多异常折返，故于1987年开始研究迷宫手术（Maze procedure）。1989年，Cox等首次报道了迷宫手术治疗心房纤维颤动，并取得了较满意的根治效果，即永久消除房颤，使房室同步激动并保留心房的传输功能。 Cox迷宫手术设计基于3个目标： （1）切断所有潜在的能导致心房颤动发生和持续的折返循环； （2）恢复窦房结对心跳的控制，形成一条人为形成窦房结至房室结的心电传导通路； （3）使心房产生的冲动激活左、右心房，维持心房的传输功能。 迷宫III手术示意图，引自《图解心脏外科手术学》 上图的+++线为手术切口，手术切开缝合处逐渐形成疤痕形成心电活动传导的阻断线，箭头线为窦房结至房室结的心电传导通路，左右心耳切除。 最初的迷宫手术，即迷宫I和迷宫II手术，所有的心电活动传导阻断线都由外科切开缝合造成，手术操作复杂，故COX在迷宫III手术中，二尖瓣峡部和三尖瓣峡部改用冷冻消融阻断。另迷宫I、II、III三种术式中，还对部分切口作了修改，为了减少窦房结和房室结区的损伤。 目前，迷宫III手术转复窦性心律的维持率最高，但其显著缺陷是，操作过于复杂，在心房上要做十处手术切口，特别是左心房后壁环绕肺静脉开口的切口，其出血有时是灾难性的。故随着技术的发展，外科医生改用射频、冷冻、微波、激光来形成这些心动活动的阻断线，即为迷宫IV手术。 随着介入技术和器材的发展，通过经血管介入的方法，也可以形成这些心电活动阻断线。细看迷宫III手术的示意图可以发现，导管消融线其实在模仿迷宫手术，比如环肺静脉消融线。 因为射频、冷冻等能量造成的消融线，其透壁性、连续性等不可能超越外科的切缝，所以通常，外科迷宫手术具有更高的窦性心律转复维持率。但迷宫手术创伤较大，所以通常作为附加手术，在瓣膜或其他开胸心脏手术时同期施行。 对于孤立性房颤的病人，美国辛辛那提大学医学院Randall Wolf于2002年提出了Mini-maze手术，通过胸部的小切口或胸腔镜下完成四项主要操作内容，即使用射频能量双侧肺静脉隔离、左房线性消融、心外膜部分去神经化以及左心耳的切除，窦性心律转复维持率仍可高达90%。 |
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