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马长生教授:浅谈房颤导管根治术

2012-06-23  心住

马长生教授:浅谈房颤导管根治术

2011-08-09 16:41 来源:丁香园

马长生教授

博士生导师,首都医科大学附属北京安贞医院副主任。《中国医刊》、《中华心律失常学杂志》编委等医学期刊编委。

问:这次访谈非常高兴得到的丁香园网站和人民卫生出版社期刊分社的大力帮助,在此我特别想用丁香园一位Chao—he网友的话开始今天的访谈。战胜房颤有三把利剑,转复并维持窦性心律控制心室率以及预防血栓栓塞形成。近年来,在房颤的治疗和预防方面有了很大的进展,包括外科手术、心房起搏和心内膜导管消融。但是有一个共同的问题,经外科治疗的房颤手术较复杂,而且费时和创伤都较大,而且不能在广大基层医院开展。因此,第一个问题是在临床上如何把握对房颤采取各种治疗方式的指征呢?

马长生:对于心房颤动治疗是一个常见病,最常见的慢性的心律失常。这个病我们国家根据胡大一教授的一项流行病学调查发表在不同的期刊上,认为我们国家至少有800万房颤患者。导管消融在全世界现在做的6万例,800万例要做一百年,当然未来我们可能会做的非常快,所以首先要了解房颤治疗使用哪种方式,可以说药物治疗是基础,大多数病人还是要经过药物治疗的。

马长生:外科手术如果不是单纯为了治疗房颤一般不会采取外科手术,如果房颤发生频繁,或者是有种种的危险因素,我们可能需要进行积极控制。在治疗房颤的方式上选择,有一些主流的意见认为房颤预防保持窦性心律很困难,这样就控制一下心室律,减轻一些症状就可以了。当然不管怎么治疗重要的是要预防卒中。在这个基础上对于新近几年出来的很可能要改变心颤治疗,最重要的方式就是导管消融。

马长生:要根治的话,五年、十年,三十年。但不管怎么样治疗房颤的方法,第一,现在的导管消融全世界有6万例,我们国家才有两三千例,当然现在很快了,即使我们国家一年做到一万例,我们国家需要治疗的房颤有800万例,其中有一百万例需要认真治疗,这就需要一百年了。第一不是病人都有经济能力,第二不是医院都有能力的。我想今天晚上的聊天,问们都是医生,医生对它应该有一个把握。

马长生:今天要充分讨论什么情况下选择什么治疗方式。

问:有可能根据不同的情况需要治疗的手段是不一样的。导管消融根治术跟其他药物治疗来说优势体现在哪些方面?

马长生:优势在于一个是药物治疗,一个是非药物治疗,非药物治疗包括外科手术(开刀),另外是介入。为了治疗房颤我们首先排除开刀,另外药物治疗和导管介入治疗,和药物治疗的优势比较一下,药物治疗比较简单,每天吃药片就可以了。这是优点。另外对于多数病人来说都有一些效果。缺点,第一房颤没有根治,还在。第二药物治疗预防房颤来说效果不满意。大约多半的病人吃药房颤是没用的,照样发,或者是效果很有限。它的优点就是介入的缺点。介入一是花钱很多,第二做介入毕竟是有一些风险的。这正好是介入的缺点。药物的缺点就是介入治疗的优点。

马长生:第一,大多数可以根治。第二根治了房颤意味着房颤的不良后果都随之消失了,达到理想的目的。我们治愈房颤是恢复病长期维持窦性心律,也就是说我们维持基于生理状态的情况。治病的最高目标是没病。发病之后治病的最高境界是恢复了。

问:请问您在肺静脉袖消融的时候如何早期发现心包填塞?

问:前些日子我们在做的时候左心沃打漏了,发现的较晚,险些时患者over,请问在早期发现左心耳漏了的时候怎么介入?

马长生:心包填塞是要早期发现,预兆是低血压。低血压是第一个反映。第一个方法是X光透视,看一下心脏的搏动怎么样,尤其是左前斜位,比如说左倾斜45度来透视,看一下心影的后沿有没有搏动。如果看到心脏后沿左心斜位搏动是好的肯定就没有心包填塞。这些主要是修养和经验。

马长生:第二部分,这位问说左心耳打漏怎么办?通常需要开刀手术,因为左心耳收缩能力差,不容易堵闭,要开胸。

问:关于房颤在发病机制方面是否有新的突破?这些突破带来哪些治疗方面的改变?对于手术后的复发率是怎么样的?

马长生:现在外科手术直流电复律射频消融是慢性房颤几乎攻克,在发病几率方面是否有心的突破,最重要的是对发病机理方面有突破,发现房颤的起源95%在肺静脉开口附近和左心房过渡区一点。如果把这个区做一个隔离的话,就像修一个防火墙,外面是着火的地方,肺静脉口是火源,修一个防火墙的话就意味着不会房颤了,不会着火了。

马长生:过去是多子波折返学说,现在认为就在肺静脉口,修一个防火墙的话,心房其他地方是不会颤的。因为这种理念,对机制认识上的突破,现在的手术成功率已经提高了很多。手术的复发率如何呢?目前对于整个心房颤动来说成功率已经显著提高。具体来说,对于阵发性房颤成功率达90%。慢性房颤成功率也能够达到70%到80%。这是指成功的,包括复发之内的成功,这些人好了,不再复发了。阵发性房颤可能有10%左右是复发的,做一次成功率是80%左右,还有20%没有成功,我们再做第二次又好了一半,总的成功率达到90%。

马长生:现在讲的成功就是没有复发的,失败就包括了复发的。
问:房颤的射频治疗目前许多报道说成功率在80%到90%,成功率指的是什么,您刚才已经解释了,实际上不包括复发的病人。

问:这应该不是即时成功率了。

马长生:对,现在已经没有即时成功这个概念了。即时成功与否就是说我们树的一个目标,手术过程是成功的。手术顺利完成了或者说成功了,这个成功是讲过程的成功。将来好不好已经没有即刻成功的这个概念了。比如说两个月以后再也不发了,就说这个病人是成功的。

问:可不可以说是治愈了呢?

马长生:可以说是治愈了,绝大部分治愈了。把它封起来是防火墙,可能会漏风,但是漏风的话就算失败。95%的病人是起源在腹静脉,如果防火墙修的是可靠的,将来再犯的可能性在哪里呢?5%。定义为成功的病人将来再犯房颤的可能性,不到95%,完全可以手术治愈。

问:我治愈的话还需要再服药吗?

马长生:如果成功的话是不需要吃药的。

问:请问马教授,对于剩下的5%开说用开胸吗?

马长生:对心内不用开胸,对于是真正的左心耳穿孔的话就需要开胸了。

问:房产的起源95%在肺静脉开口附近和左心房过渡区一点,余下的5%是什么机制呢?

马长生:余下的5%常见的是上腔静脉、冠状静脉窦、左右心房的游离壁。

问:对于房颤射频多大年龄以下可以做?

马长生:年龄不是主要的,年龄很大,但是特别需要治疗,这个时候治疗的意义还是很大的。或者说他可能年龄会增加一点风险,但是获益更大,还是值得冒风险做 手术的。具体来讲目前很多医院,国外的一些医院认为70岁以下好一些。但实际上很多中心目前并不是把70岁作为一个直接的界限。

马长生:我工作在安贞医院,我们科室有一个房颤中心,或者叫电生理实验室,目前的年龄是80岁,80多岁也做,一般是80岁左右。

问:从技术安全性角度来考虑是没有问题的?

马长生:对,没有问题。如果病人是80岁,身体没有其他问题,就可以的。对于老年人,他做完房颤之后生活质量也会提高的。

问:对于患者本身或者是家属考虑的更多一点。这里有两个案例,一个女性患者69岁,阵发性房颤近十连,初期发作时伴有较严重的心绞痛,近半年发作时无明显 伴随症状,曾口服胺碘酮,一次一片,最多时一天三次,不能控制发作,平均一个月发作一次,每次持续2小时左右。因想做射频消融治疗,现已停药五个月,发作 频率未增加。既往高血压病史15年,心脏不大,无附壁血栓。我想请教您,该患者下一步治疗射频消融可以吗?

马长生:她的情况是高血压,可能有心绞痛,有房颤,吃药。可不可以做射频呢?可以的。为什么要做射频呢?主要是希望她恢复窦性心律。我们知道老年、房颤、 高血压就容易出现左心耳血栓,发生脑卒中。恢复窦率可预防脑卒中。如果她没有症状就为了改善预后。如果恢复窦性心律的话就可以改善预后了。有几百例、几千 例确实改善预后了。

马长生:这个病人的医生要有清醒的认识,她可以做射频消融,但是首先吃华法令。射频没成功也要吃。射频消融可以考虑,按照目前机体的姿态,我相信国内很多 心脏科医生不能认同给这样的病人做射频消融。没有明显的症状,能不能并明显地改善预后,还是有争议的,但是在国外常规是做的。对于国内如果消融的经验可 靠、技术各方面都好,成功率高的,风险是小的,如果做消融的话完全可以接受。或者说可以认为是利大于弊的。

问:房颤的射频治疗大约需要住院多少天?费用多少?手术中出现的主要危险有哪些?

马长生:这个问题我相信是大多数医生和病人很关注的最基本的问题。住院要多少天的?如果不等待的话,住院病人一般都需要多等待几天,就像等待手术时间。如 果不等待的话,住院第二天可以做,第三天可以出院,只需要三天。通常当然需要等待了,有些病人认为我做这样的导管消融希望多看两天,通常需要两个礼拜。做 完6小时下床,当时就可以回家了。国外有一些是门诊做的。

马长生:方法不一样费用也不一样,房颤是比较复杂的,为了保证成功率技术就应用的比较复杂,我们国家规定心脏导管是一次性应用,所以费用是高的。如果做的 技术比较复杂、为了保障成功率,应用的导管比较多,费用目前大概在8万块钱左右。如果是简单的方法来做的话,成功率会打折扣,费用就要5、6万块,成功率 相差大概15%。目前全国各地的费用都不一样,比较复杂的,做三维系统还要做环状电极证明。如果不用三维系统,就把肺静脉口隔离五六万就够了。如果是射频 消融打一圈不看环状电极的话五六万也够了,所以简单和复杂意味着成功率差10%到15%,费用差两万多块钱。

马长生:手术风险是多少?心脏导管介入治疗,最常见的风险对于射频笑容来说心脏穿孔、心包填塞,总的来说发生率可能会有三百分之一左右,没有经验的医生大 概是3%,有经验的医生是0.5%左右。我们做过400多例,在前面20例里有两个,后面我们复杂做的400例中有一个。前面20例没有经验,我们把左心 耳穿透了,就开胸的,后来400例就不用开胸了。平均下来是0.5%到1%。有经验的医生是0.5%,没有经验的医生就1%。

马长生:肺静脉狭窄发生率1%到3%,另外一种三维系统下做环肺静脉的线性笑容发生率非常低,不到1%。第三类是脑梗塞,做手术时血栓、气跑到脑中了,这仍然取决于医生和医院的经验。其实选择治疗是有代价的,不管做任何事情都是有代价的。

问aa:肺静脉起源学说是目前房颤发生机理的主流。请问我们在临床中经常预见的预激的患者房颤发病率高,请问这些病人是大静脉起源吗?病窦综合症慢快型的患者发生的阵发性房颤也是大静脉起源的吗?消融治疗这些房颤能够改善窦房节功能?

马长生:第一,临床经常遇到预激患者房颤发生率高,是不是大静脉起源或者是肺静脉起源,主要是强调肺静脉起源。这些病人如果是预激之后好了,房颤也不发生了,不好说起源在哪里,没有人研究这个。但是如果这些人预激治好了,房颤照样发也不例外一般在肺静脉。

马长生:第二个问题,患者发生病窦慢快综合症的患者,起源也是在肺静脉。治疗这些病窦,产治疗之后窦房节功能能够改善吗?很多病人是快房颤完了变得很慢。 如果把快的治掉的话就没有发生了。相当一部分病人房颤治好了,慢引起的表现也不发生了,并不是改善窦房节功能,而是避免了刺激窦房节,让它暂时恢复不好。 因为没有快的去影响它了。

问:请问马教授,房颤射频消融治疗后出现肺静脉狭窄应该怎么处理?

马长生:房颤肺静脉狭窄发生之后就不好处理了。第一,要看肺静脉狭窄严重不狭窄,发生几支。过去做截断性消融,如果四根肺静脉两根以上发生严重狭窄病人会 有严重症状这时就不好办了。就像二尖瓣狭窄或者是左心衰一样。肺静脉狭窄可以用球囊扩张,或者是肺静脉里放支架。再不行怎么办?就很复杂了,就要开刀手术 了,把肺切掉一块。

问:请问肺心病的房颤也是由肺静脉来的吗?

马长生:现在肺心病专门做房颤的病人导管消融的病人不多,可以说没有充分的研究。根据现在对于房颤十年来的研究,包括瓣膜病、甲状腺功能亢进,肺心病的房颤也是肺静脉来的。过去预激综合症是心动过速,但是为什么就不知道了。

问:请问目前在北京哪些医院具备开展这项手术的能力?

马长生:北京有很多家医院,比如说阜外医院是我国心脏病学中心,安贞医院医院是北京市心脏病学研究所,这两家是目前最好的。接下来是北大医院,北京大学人 民医院,其他的,像北京朝阳医院、北京301医院,北京友谊医院,还有同仁医院、清华大学第一附属医院,协和医院等等,大概有十多家医院。目前规模、设备 准备的充分程度就是安贞医院和阜外医院。外地比如上海市胸科医院、上海复旦大学中山医院,还有广州省人民医院,广州心研所做的很多。还有南京江苏省人民医 院、武汉大学人民医院(原湖北省医院,在汉口),接下来是大连医大第一附属医院。

问:安贞医院在术后处理方面有哪些经验?

马长生:病人消融术后头一到两个月重要的是预防血栓塞。房颤复律前要吃三个月的华法令,复律后要吃一个月。20%、30%的病人做完手术头几个月不发作, 过一段还要发,可以考虑对症治疗。术后强调预防卒中,华法令通常要吃一到两个月。如果一到两个月之后房颤失败的,就还要继续吃华法令,该怎么吃还怎么吃。

问:房颤治疗目前的现状以及今后最大的突破点在什么地方?

马长生:前面我间断地讲了一些现状了,最重要的是成功率、安全性、费用,前面已经给大家做一些介绍了。目前的进展房颤导管消融最近一小段时间,导管消融到 了今天的成功率,大概会有几年的平台期。比如刚刚说阵发性房颤有90%左右,慢性的有70%、80%,需要几年的稳定再进一步细化,改善设备。一个方面, 未来寄希望于改变手术的器械,让手术更简单、更安全。另外一个方面成功率再高一些。

问:针对这个现状,会不会有一些技术好的医院对基层的医院有帮助的行为呢?

马长生:房颤不像我们做冠心病,大家都知道介入治疗。房颤估计在很长一段时间不会出现像冠心病这样普及。20年之后可能会好一点,国外的今天就是20年后 的我们,一些区域的中心医院都可以做了。国内未来十年多是局限于大的、王牌医院。地市级医院的条件很好也是可以的。我们国家好的市级医院有上千张床位,几 百个医生,相当于国外很大的医院了。但是心脏支架县级医院可做,房颤治疗不会出现大规模的普及。

问:请问左心衰的患者加重期常见房颤,通常的解释是左房压增高,左房扩张而发生,请问这种情况下是什么原因?

马长生:心衰加重常见就是房压增高,我们也不知道是为什么。左心室的舒张末压升高和左房压增高。把房颤治好的,心衰再重也不会发了。但是原因不太清楚。

问:有一个患者阵发性房颤6年,曾经口服胺碘酮,心率降低最低38次,后停药,目前平均两天发作一次,持续时间最长30小时,每次转复前心率很慢,30次左右。请问这样的病人适合射频治疗吗?谢谢。

马长生:非常适合。而且成功率很高,同时吃药已经没有前途了,特别适合消融,这属于比较典型的病例。

问:马教授听说您除了擅长治疗房颤之外,还擅长精通冠心病的介入治疗,你们病房每年PCI手术量有多少?

马长生:谢谢这位问褒扬。现在我们病房每年做300多例PCI,我们医院每年PCI有两千多例。

问:请问射频消融房颤的标准是必须要carto或者是ensite3000这些系统的吗?能够简要介绍一下这两种系统的原理和各自的特点吗?

马长生:大家很关心carto、ensite3000这两个系统的原理和各自的特点,第一,两个系统大同小异,可以说都能够胜任房颤的消融。对于有经验的 医生来说,没有任何区别。但问题就是对于初学者来说,carto系统就简单一些,好掌握一点。国际上早些年都是用carto做的病例多一些,但现在这两个 系统都是可以的。

问:以ensite3000或carto系统为代表的心脏三维电生理标测是否明显优于早期经典的电极导管标测?性价比如何?是否有必要普及?还有是否真正的扩大到了目前的持续性房颤和永久性房颤?

马长生:可以说是持续房颤和永久房颤也可以做导管消融治疗。是否优于经典的电极导管标测呢?明显优于。要想大规模治疗房颤一定要买carto或者是ensite3000系统中的一个。

问:据说您是我国治疗房颤的第一人,您认为还有哪些专家治疗房颤比较好?

马长生:治疗房颤的专家,特别强调做导管射频消融的专家,很多临床的老专家给病人治房颤、吃药都很有经验。我们讲射频消融治疗房颤的专家有经验的有一些, 虽然不是很多,但是也有十几、二十个左右。比如说大连医大第一附属医院杨延宗教授,阜外医院的马坚教授、姚焰教授,北京安贞医院的董建增教授,北大医院的 丁燕生教授,上海胸科医院刘旭教授,上海中山医院刘少稳教授,江苏省人民医院曹克将教授,武汉大学人民医院江洪教授,广东省人民医院吴书林教授等。

马长生:希望大家就近可以请这些专家做手术,不用远道来北京了。

问:我是丁香园的文侠,我的问题是室早是否都需要射频消融?如何知道是不是适合射频消融?效果如何?

马长生:是不是适合取决于部位,比如说右心室流出道,其他部位的室早消融就困难一些,室早射频消融成功率成功率90%。

问:我妈妈56岁,成对室早,现在在吃药。消心痛和两个治疗心律失常的药物倍他乐克和丹参。不知道适合介入治疗吗?室早的危险性如何?日常生活中需要注意些什么?

马长生:首先需要看心电图才能决定适合不适合。如果室早位于右心流出道就可以做射频消融了。一般来说室早的危险性不大,生活中也不需要特别注意什么。预后是好的,危险性不大。

问:马教授,目前关于房颤的书籍都有什么?您的关于房颤的著作主要有什么?在哪里可以买到?

马长生:关于房颤的书籍中文国内的暂时没有,有一些小册子。国外有几本房颤的书。另外在心脏病学新版里都会对它做详细的论述。比如说国外大部头的心脏病 学、电生理学对房颤都有详细的论述。我个人关于房颤的书《心房颤动临床实践》这本书正在编写,希望在长城心脏病学会上与大家见面,我也希望赠送给开会的代 表。到今年11月3号书店都可以买到这本书。

问:我是丁香园的鹏程,扩张心的病人贫乏室早,现需要胺碘酮控制,是否射频治疗更好?成功的机会有多大?我看《心脏病实践》2002您写的文章上说房颤的成功率不是太高,而且风险大,是否现在成功率有所提高?

马长生:首先要治疗原发病、改善心功能,现在服用胺碘酮价值有限。室早射频消融成功率的大小取决于室早的部位,前面已经谈到过这个问题。《心脏病实践》 2002那本书写的房颤成功率不是太高,实际上现在已经大大提高了。《心脏病实践》2005在长城会上大家会看到这本书,现在导管消融成功率已经很高了, 阵发性成功率是90%左右,慢性房颤有70%到80%。

问:您好,我是丁香园的LHY211,现在国外对冠脉介入治疗和药物治疗的效果有重新的评价,您是怎么看?

马长生:国外对冠心病介入治疗的药物过去几年来都在重新评价,总的认为,介入治疗和药物治疗都有非常大的进步。介入治疗就是药物支架,把冠心病介入治疗的 适应症大大扩展了。药物治疗最最重要的是他汀类为代表的药物,加强二级预防,有极为重要的地位。另外两个相加以后对搭桥手术有重要影响。

问:请问马教授,冠心病左主干病变是植入支架的适应症状吗?左主干病变是进行CABG还是PCI,该怎么选择?

马长生:指南说冠心病左主干病变不是适应症,首选搭桥手术。现在用药物支架效果是很好的,所以现在很多医生在左主干病变首选搭桥手术,有些情况下可能考虑做介入治疗,放药物支架,但是这是有争议的。我本人也做过很多,但是我知道是有争议的。

问:在最近一期中国医刊上有一篇关于房颤与左心耳堵闭技术的文章,请问适应症是什么?国内开展的情况如何?长期房颤已有附壁血栓,操作中是否能引起血栓脱落,尤其是封堵不彻底,回收封堵器再调整植入。

马长生:国际上全世界做了几百例,非常之少。初步适应症需要华法令抗凝治疗,但是禁忌症,如出血的患者不能做抗凝治疗。国内去年全国在先天性心脏病和非冠状动脉介入会议上,我个人从安贞医院大会表演了一例,发表在《中国介入》杂志了。

问:堵闭后是否会影响左心耳代偿功能?并且影响左心房的分泌功能?

马长生:我想可能会影响收缩功能,左心房已经不收缩了就没有关系了。会不会影响分泌功能?也有可能,影响大不大,不知道。但是对于慢性持续房颤影响不是太的大。减少血栓、减少卒中更重要。

问:如果是糖尿病病人左主干病变是否考虑介入?

马长生:应该强调做搭桥手术,介入治疗是作为备用、第二选择的,但是这是有争议的。临床上有很多医生经常做,但要知道是有争议的。

问:什么时候出第三版《冠心病介入治疗》?

马长生:《冠心病介入治疗》第三版预计在2007年,去年年底出的第二版,一般是4年出一版。因为关于介入治疗这几年还有一些变化,我希望在三年以后出第三本,比通常提前了一年。

问:我是雨后天晴,在CARTO标测下房颤消融中您是主张仅从解剖上完成肺静脉的环形消融,还是同时要求把肺静脉电位消失作为终点之一?其成功率多少?环肺静脉消融时,您是习惯于围绕肺静脉口部消融还是更加偏心房测?

马长生:第一,我个人主张不但要做环肺静脉消融,同时要求把肺静脉电位消失作为重点。这是我个人的主张。我想不但我个人主张,而且是目前国际上的主要观 点。第二,如果仅从解剖上消融,便宜,成功率是60%左右。如果不但做解剖上的消融还把肺静脉电位消失同时作为重点,成功率会在80%左右。一次消融成功 率会差20%左右。仅做解剖消融的成功率很大程度上取决于术者的经验,加上肺静脉消融有经验和没经验的医生成功率差别不大。消融要强调把前庭包括进去,但 是消融限定前家庭和左房的过渡区域交界处,既不能太偏肺静脉口,也不能更加偏心房侧,这两种方法都不利。

问:目前有关房颤机制的研究,如:房颤致房颤现象,心房的电重构、生化重构、结构重构等,随着这些理论的提出,给房颤的病因治疗带来了希望。并希望表明 ACEI和ARB对房颤治疗有关。问题1,请解释一下有关房颤病因治疗的问题,并评价一下ACEI和ARB对房颤治疗的效果。2,哪种房颤适合药物治疗、 哪种房颤适合介入治疗?哪种房颤适合外科治疗?

马长生:问题1,对于房颤人群来说,ACEI和ARB有益,可以预防减少房颤的发作。但是对于具体的病人来说意义有限。就像我们说吃阿司匹林预防冠心病不 良事件的发生,但是具体到某一人,要么需要放支架、要么需要搭桥。问题2,首先没有适合外科手术的,除非是做换瓣手术,做心脏手术的同时治疗房颤。在 Braunwald2005年主编的《心脏病学》上,讲的适应症可以参考一下。对于阵发性房颤发作严重、药物治疗无效或者是不愿意吃药就可以做射频消融 了。要注意,药物无效或者是病人不愿意吃药,这个适应症和室上速一样。第二个适应症,对于慢性房颤如果维持窦律是必要的,也可以考虑消融。但是这句话说的 比较含蓄。因为慢性房颤的消融经验还不足够多。大家可以借鉴一下最近国外教科书的观点。

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