房颤的射频消融杂交手术进展

    阵发性房颤导管消融的成功率在有经验的中心已经可以维持在80％ 以上，Ouyang等报道的环肺静脉线性消融术应用双LASSO技术达到肺静脉完全电学隔离治疗持续性心房颤动的成功率高达95％，但远期随访结果不理想。其复发的主要原因是由于环肺静脉线性消融术后消融径线上电传导缝隙的残余。对持续性房颤、长期持续性房颤的经导管左心房线性消融术成功率亦超过70％，但要完成多个透壁性线性损伤也是比较困难的。2011年JACC报道了导管消融治疗房颤的5年随访结果。研究显示：单次导管消融术后的无心律失常生存率，1年、2年、5年分别为40％、 37％、29％，大多数复发出现在术后6个月内。慢性持续性房颤病人的复发率比阵发性或持续性病例要高（HR：1.9，95％CI：1.0至3.5；p=0.0462）。总计导管消融175次，中位数为每位病人为2次。最后一次导管消融术后的无心律失常生存率，1年、2年、5年分别为87％、81％、63％。心脏瓣膜病（HR： 6.0，95％ CI：2.0至17.6；p=0.0012）与非缺血性扩张性心肌病（HR：34.0，95％ CI：6.3至182.1； p=0.0001）与房颤复发相关。3个病例（3％）重大合并症（心脏填压需转流）。结论是：在被选的房颤病例中，导管消融术后常需重复治疗，以期获得满意的长期疗效。虽然大多数房颤复发出现在最初的6至12个月间，无心律失常生存率在其后显现缓慢但稳定的下降趋势。经过20多年的探索，外科房颤消融已经完成了Cox迷宫术式向微创术的转变，通过胸腔镜辅助采用射频消融钳完成肺静脉隔离和多径线的消融，微创手术大大降低了房颤外科治疗的风险。2010年Yilmaz报道了全腔镜下肺静脉隔离并神经节消融与左心耳切除术治疗房颤的研究结果。研究采用双侧“电视镜辅助胸腔镜手术”，应用双极射频能量隔离双侧肺静脉、消融GP神经节，并切除左心耳。研究显示：30例病例中，阵发性房颤占63％，持续性房颤占27％，永久性房颤占10％。平均左房直径为 42.1±7.4 mm，平均房颤患病时间为79.0±63.9月。随访11.6月，房颤治愈率为77％。经皮导管肺静脉隔离术后复发的病例中，在随访期间的治愈率为43％。平均手术时间为137.4±24.7分。全部病例于手术室拔管，并于术后12小时内离开复苏室。平均住院天数为5.1±1.8天。2例中转正中开胸。无脑血管意外或起搏器植入，无死亡病例。但对于二尖瓣峡部的线性消融，仅靠心外膜消融很难达到电传导的双向阻滞，降低了手术的成功率。因此，同时采用经心内膜的导管消融和经胸腔镜辅助的心外膜消融的杂交手术可以克服上述弊端，提高手术成功率，减少术后房颤的复发。
1 房颤杂交手术的应用现状
    2012年JACC报道了Pison的26例房颤杂交手术的一年随访。26例分别为阵发性、持续性房颤、长期持续性房颤的患者，均有抗心律失常药物治疗一年无效，其中11例有经导管射频消融治疗后房颤复发的病史。，26例均同期完成了杂交手术，无手术并发症，随访期470±154天。阵发性房颤治疗成功率93％，持续性房颤成功率90％。2012年Europace报道了Pison的欧洲24家电生理研究治疗中心的房颤杂交手术调查。其结果显示：2011年有11个中心（46％）完成了不同手术经线的外科房颤手术。7所医院(64％)完成了非体外循、环下的经胸腔镜微创房颤手术。8个中心是将经心内膜房颤消融失败的病例作为经胸腔镜房颤微创治疗的重要适应症。各中心报告的阵发性房颤的微创外科手术成功率是10-100％，持续性房颤的成功率是0-95％。手术中最常见的并发症是血胸和气胸，发生率为10％。调查显示房产微创外科治疗的适应症、手术技术、手术经线、随访及访视结果都存在较大差异。目前房颤外科微创途径多采用肺静脉隔离加交感神经结消融的术式。2011年Krul报道了31例房颤患者（阵发性房颤6例，持续性房颤13例，长期持续性房颤2例），经胸腔镜行肺静脉隔离和交感神经结消融的术式，在电生理标测下判定消融线的双向传导阻滞。随访一年房颤治愈率86％，也无房扑房速，不用抗心律失常药物。
2 房颤杂交手术的方法
    2.1手术在全麻下行双腔气管内插管，选择肺通气管理。同时插入食道超声探头作食道超声检测左房血栓。在右胸腋中线第五肋间隙和腋前线第七肋间隙分别设置两个12mm观察孔。在腋前线第三肋间隙设置5mm工作孔。在膈神经前切开心包，钝性分离横窦、斜窦。
    2.2经股静脉入路在放射线透视下置电生理标测导管于希氏束、冠状窦。穿间隔置入8F鞘至左房。肝素化后行左心房造影，用Lasso导管标测肺静脉。用双极消融钳（Atricure）隔离右肺静脉4-6次（见图1）。每次钳夹消融持续15s，功率输出10-15W.隔离左肺静脉亦用同样的方法（见图2）。
    2.3用Lasso导管起搏标测肺静脉（输出10mA，脉宽2ms），证实肺静脉电位传出阻滞。在肺静脉全部隔离后的窦律情况下，设最短周长1:1起搏冠状窦，持续10s，诱发房颤。连续做5次房颤诱发刺激，如果房颤持续超过60s，即判定为房颤复发。如果房颤能诱发或不中止，即加做线性消融。
    2.4线性消融包括：（1）顶部线，连接左右肺静脉隔离圈的顶部。（2）下部线：连接左右肺静脉隔离圈的下部。（3）如果右房扩大，还要加两条附加线：A.钳夹上腔静脉做隔离线。B.在上腔静脉和下腔静脉之间用消融笔做一条消融线。
    2.5左房经肺静脉隔离和线性消融后，仍不能达到传出传入双向阻滞，可在放射线下做心内膜导管消融传导缝隙。所有病例都需心内膜标测导管证实存在二尖瓣环与冠状窦之间的双向传导阻滞。
    2.6仅有极少数病人需做二尖瓣峡部线，可用双极钳或消融笔自左下肺静脉隔离线开始至冠状窦心室侧。
    2.7切除左心耳，可采用双极钳切除闭锁。
    2.8心外膜缝合，双侧胸膜腔置引流管，心包腔不需置引流管。
3 房颤杂交手术的特点
    房颤杂交手术与经皮导管消融相比有更高的成功率，阵发性房颤一年随访成功率为91％，且不用抗心律失常药。而经皮导管消融要达到同样的效果则31％的患者需二次手术消融。实验研究证实如果采用单极射频消融术在肺静脉隔离术后4个月，几乎有80％的病例会部分恢复肺静脉电位传导。因为单极射频消融只能于心内膜面或心外膜面分别进行，双极射频消融则通过钳夹心肌组织可同时进行心内膜面和心外膜面消融，可以在有血流的情况下造成持续性的线性损伤，从而确保了组织的透壁性。同时在心脏跳动情况下，电生理标测可以发现房扑房速的触发点和折返环，做到一次性心律失常的彻底消融。
    房颤杂交手术与传统的外科手术相比，明显的减少了创伤降低了手术风险。不需要体外循环，不需要开胸的胸骨正中切口，也不需要右胸侧切口。目前的外科消融技术，即使是双极射频消融钳也无法做到在心脏跳动下的完整的透壁性损伤，而心内膜导管消融则可以在标测下找到电隔离的缝隙，克服外科消融的缺点。
4 小结
房颤杂交手术步骤主要包括双侧肺静脉的电隔离、左房线性消融的透壁完整、心外膜部分去神经化及左心耳的切除。手术操作均在电生理监测加电视屏幕监视下进行，操作直观、简便有效，消融线路清晰准确。保证了微创射频消融术的高效性和安全性，为房颤治疗拓展了新的方法，更有效，更安全，适应症更广泛。手术后的房颤复发也将为抗心律失常药物或再次经心内膜导管消融解决。由于手术例数少，尚无更长期随访的报道，对心房收缩功能的影响尚无准确的评估。由于杂交手术需全麻和更大范围的消融，手术的安全性和远期效果尚需扩大样本进一步评估。

图1 右肺静脉隔离

图2 左肺静脉隔离