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【关键词】 上腔静脉，房性心律失常，射频消融 【摘要】 目的：分析上腔静脉起源的异位冲动诱发阵发性心房颤动和房速的特点，总结射频导管消融电隔离上腔静脉治疗快速房性心律失常的经验。方法：连续收治快速房性心律失常共108例中，11例房速和或房颤患者起源于上腔静脉，男性7例，女性4例，其中房速患者5例，房颤患者6例。结果：5例上腔静脉房速发作周长在260ms-390ms不等，患者P波形态均为I、II、III、aVF和Vl导联直立，aVR导联倒置，6例房颤患者，有4例患者在环肺静脉隔离后，仍可诱发或自发短阵房速或频发房早，经标测起源于上腔静脉，2例患者，术中自发房颤标测过程中发现上腔静脉电位频率较肺静脉电位频率更快，行环上腔静脉隔离后，房性心律失常消失。随访1-28个月，1例患者出现阵发房颤。结论：上腔静脉是房速和房颤的起源部位之一，射频消融治疗有很高的成功率。 Electrophysiologic characteristics and radiofrequency catheter ablation of atrial tachyarrhythmias originating from the superior vena cava Objective The purpose of this study was to analyze the clinical and electrophysiological characteristics of paroxysmal atrial fibrillation and atrial tachycardia initiated by ectopies from the superior vena cava and to evaluate the effects of electrical isolation of superior vena cava with radiafrequency catheter ablation.Methods One hundred and eight atria tachyarrhythmias patients who underwent catheter ablation.Eleven patients had atra tachyarrhythmias initiated by ectopic beats from superior vena cava(7 males,4 females).Five patients of them is atrial tachycardia;six patients of them is atrial fibrillation. Results The cycle length of the atrial tachycardia was highly varable,ranging between260ms-390ms.The p＇wave of atrial ectopic beats are postive and tall in leads II,III,avF,V1,and negative in leads avR.The four patients can be induced atrial premature beats or atrial tachycardia after isolation circumferential of pulmonary vein in atria fibrillation.the initiation of the tachyarrhythmias by the ectopies from the superior vena cava. Two patients of them can map more rapid frequence potential in superior vena cave than other veins.During 1 to 28 moths＇follow-up,recurrence of patients was observed in 1 patient. Conclusions Atrial tachyarrhythmias may originate from superior vena cave and be successfully cured with radiofrequency catheter ablation. Key words : superior vena cave, Atrial tachyarrhythmias ,catheter ablation 随着对阵发性心房颤动（房颤）机制研究的逐渐深人，肺静脉口部及近段心肌袖的异常电活动可引起多种房性心律失常，射频消融异常电活动的起源点或肺静脉一左心房射频消融电隔离可达到治疗房性快速心律失常的目的。上腔静脉口部及近段也有类同肺静脉的心肌袖结构，Tsai等人研究[1]，阵发房颤患者中起源于上腔静脉的占6％，射频消融成功率高。本文对上腔静脉起源的快速房性心律失常（房颤及房性心动过速）患者的心电图以及心内电生理特点进行分析，总结射频导管消融电隔离上腔静脉治疗快速房性心律失常的经验。 1 资料和方法 2008年-2011年，因药物治疗无效的快速房性心律失常共108例（不包括房扑）中，起源于上腔静脉快速房性心律失常共11例，其中合并阵发房颤6例，房性心动过速（房速）5例，平均年龄47±6岁，女性4例，男性7例。3例有高血压病史。其余无器质心脏病史，所有病人均因反复发作心动过速4～11年，因抗心律失常药物无效而接受消融治疗。房颤患者术前应用华法林抗凝治疗3周，并经食道超声排除左房血栓，术后华法林抗凝治疗1-3月。
图1 房速发作图 2 心内电生理检查及射频导管消融 术前停用抗心律失常药物5个半衰期。经股静脉和左锁骨下静脉穿刺并置入血管鞘，插入电极导管至高位右心房(HRA)、希氏束区(HBE)、冠状静脉窦(CS)和右心室心尖部(RVA)。经HRA和RVA刺激观察房室和室房传导特点、心动过速的可诱发性及诱发条件，并确定心动过速的心房激动顺序。对于房速患者，如标测出HRA电极的A波最为提前，将HRA导管送入上腔静脉；如上腔静脉电位明确提前，退出HBE导管并更换猪尾导管行上腔静脉造影，并经此插入10极环状电极导管(Lasso导管，Cordis公司)至上腔静脉右心房入口处；对于阵发房颤患者，经股静脉途径穿刺房间隔，置入2根 Swartz SL1号鞘(Dig公司)至左心房，行肺静脉造影，经此插入Lasso导管至肺静脉，分次标测肺静脉。完成上述电生理检查和标测。对于房速患者。通过对上腔静脉标测，于上腔静脉最早点消融直至房速终止及上腔静脉电位消失，对于房颤患者，于左右肺静脉完全电隔离后，于上腔静脉标测，如证实存在上腔静脉起源的房性心律失常，于上腔静脉电隔离消融直至上腔静脉电位消失。采用Webster／Cordis公司生产的8F加硬温控导管，温度预置43℃，30-35W,电隔离消融每一靶点放电60～90S，局灶点消融有效靶点持续放电90S。
图2 阵发房颤患者自发房早/房速后转换为房颤心腔内电图 红色箭头：房早可见上腔静脉电位翻转；黄色箭头：房早诱发短阵房速；白色箭头：最终诱发房颤
图3 上腔静脉驱动诱发房速呈2:1下传 图4 患者体表为窦律伴房早，上腔静脉标测为房颤 3 结果 5例房速患者经电生理标测均起源于上腔静脉，程序电生理刺激均可诱发心动过速，发作周长在260ms-390ms不等，心动过速发作时房室传导呈现1:1-1:3不等（图3），有1例患者体表心电图P波判定不清，其余5例患者P波形态均为I、II、III、aVF和Vl导联直立，aVR导联倒置,avL导联直立（图1），上腔静脉肌袖电位较体表P波平均提前40±10ms，6例房颤患者，有4例患者在环肺静脉隔离后，仍可诱发或自发短阵房速或频发房早，经标测起源于上腔静脉（图2，4），2例患者，术中自发房颤标测过程中发现上腔静脉电位频率较肺静脉电位频率更快，每个患者于上腔静脉共消融3-15个点不等，入选所有患者中2例为完全隔离，余9例为节段隔离。1例患者消融过程中出现窦性停搏，停止放电。 4 随访 11例患者随访1-28个月，1例房颤患者有频发房早短阵房颤发生，1例患者术中出现窦性停搏，术后观察2周，仍间断出现窦性停搏，最长停搏时间为9.3s，患者伴有头晕及黑朦症状，后予以安置永久起搏器治疗。余患者无房颤及房速的发作。 5 讨论 上腔静脉起源的快速房性心律失常机制不明确，有学者认为[2]上腔静脉近心房端同肺静脉一样，存在心房肌的延续—肌袖。上腔静脉肌袖是由胚胎时期窦静脉( 右窦角) 发育而来，肌袖中可能存在自律性增高的心肌组织。这成为上腔静脉起源的房性心律失常的解剖及生理基础。Yanaga等[3]报道应用乌头碱后，上腔静脉肌袖内可见异常自律性增加并诱发房颤。这些都提示上腔静脉可能会具有一定的异常自律性，并进而驱动或触发快速房性心律失常。 房性心律失常起源部位不同，其心律失常发作特点和体表心电图表现也有差别，尤其对于房颤患者，术前仔细分辨房颤的诱发情况有助于初步判断房颤的靶静脉，提高成功率，缩短手术时间。由于上腔静脉解剖位置与窦房结位置相近，既往文献报道与窦性P波相近，提示激动从心房上部向下，右侧向左侧激动，Kuan Cheng C等人报道[4]3例起源于上腔静脉的房速，分析体表心电图与窦律下相近，均为P’波在II、III、avF导联为直立，avR导联为负向，V 1导联为正负双相，aVL导联为负相，洪丽等人报道[5]：起源于上腔静脉的房性心律失常 II、III、a V F导联心房波振幅明显增高，尤以Ⅱ导联为著。以上结果除1例患者体表P波不清以外均与本文入选患者房速形态相符。上腔静脉与右上肺静脉在解剖位置上部分重叠，使得它们发动的房性心律失常在许多导联异位房波形态相似，故术前或术中应及时鉴别，I、avL导联P波负向诊断右上肺静脉起源的房性心律失常特异性极高，但敏感性较低，而V1导联P波正向提示右上肺静脉起源的房性心律失常敏感性和特异性均较高。 上腔静脉标测时，除1例房速患者外，余患者于上腔静脉均标测出两个电位，一个为振幅小而低钝的电位表明为心房远场电位，另一个为尖锐电位表明为肌袖电位，在窦律时小的低钝电位多在前或与尖锐电位融合，当记录到上腔静脉起源的频发房早或房速诱发房颤过程中可见尖锐电位有翻转情况，且尖锐电位明显提前于体表的P＇波，在最为提前的尖锐电位放电可有效终止心动过速，以上标测结果与Masahik[6]和Kuan Cheng C[4]等人标测结果相符。总结本文入选患者，在起源于上腔静脉快速房性心律失常发作时，上腔静脉电位可有多种表现形式1、上腔静脉记录到肌袖电位呈1:1下传至心房；2、上腔静脉可记录到快频率肌袖电位呈2:1或文氏下传心房；3、上腔静脉为房颤，心房为房速或窦律4、上腔静脉与心房均为房颤但电位频率明显快于心房或其他肺静脉房颤频率。故术中对于房颤患者，应仔细寻找房颤发作时诱发因素及电位变化，以明确靶静脉。 本文所有入选患者多为上腔静脉节段隔离，节段隔离患者数点即可达到上腔静脉电隔离效果。且消融位置约在心房-上腔静脉交接处偏上约2-3cm处消融，Kholovd等人[7]研究发现上腔静脉-右房多数为非连续的节段性连接，其肌袖分布多位于上腔静脉的前壁。夏云龙等人[8]对16根上腔静脉电位标测，其中50％呈单束状电连接，43.7％呈双束状电连接，仅6.3％呈多束状电连接，节段消融均可完全隔离上腔静脉，本文所有患者均为节段隔离，短期随访结果好。但因样本量少，无与环状隔离比较资料，长期结果有待于进一步研究。 本文入选患者中有1例患者存在窦性停搏并发症，由于上腔静脉解剖位置，与心房交接部位靠近窦房结，后侧壁有膈神经分布，故消融过程中可能损伤窦房结及膈神经而导致窦性停搏及膈神经麻痹。预防其并发症发生的有效办法是明确其解剖位置。明确窦房结位置术前应行上腔静脉造影明确心房与上腔静脉交界部位，Gang C等人[8]报道由于造影时静脉回流过快或心房起始部位呈梭形导致造影定位口部位置过低从而误伤窦房结，定位口部位置除采用多体位上腔静脉造影以外应结合电位标测及导管回撤时有滑落感等综合办法来确定，并且以往的解剖结果及电位标测结果研究标测心房肌延伸至上腔静脉约2-5cm，故我们的经验是对于上腔静脉消融时并不强调于“前庭”部位消融，可于与心房交接部位偏上腔静脉2-3cm处消融，并且消融时最好于窦性心律下放电，出现窦性停搏后及时停止放电，多数患者可以恢复。对于膈神经损伤，可以通过在可能的解剖位置进行起搏来确定膈神经位置，消融过程中应及时避开。 总之，上腔静脉起源的快速房性心律失常占整个房颤的6-8％不等，术中应仔细观察心动过速诱发时体表心电图初步判定心动过速起源，并且对于房颤患者标测过程中应比较肺静脉及上腔静脉电位变化，明确靶静脉，我们经验为明确为上腔静脉起源的房颤，消融成功率明显高于肺静脉起源房颤，且完全隔离所需消融时间短，随访结果佳。 参考文献 1.Tsai CF,Tai CT,Hsieh MH,et al.Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the superior vena cava;electrophysological characteristics and results of radiafrequency ablation.circulation,2000,102;67-74. 2.Chen YJ,ChenYC,Yeh HI,et al.Electrophysiology and arrhythmogenic activity of single cardiomyocytes from canine superior vena cava.Circulation,2002,105:2679-2685. 3.Yanaga T,Ito M,Saeki K,et al.Studies on aconitine-induced arrhythmias.I.The ectopic pacemaker formation in the left superior vena cava proximal to the heart and the genesis of cardiac arrhythmias[J] Jpn Heart J.1966,7(5):505 4.Kuan-Cheng C,Yu-Chin L,et al.Electrophysiological Characteristics and Radiofrequency Ablation of Focal Atrial Tachycardia Originating From the Superior Vena Cava.[J] Jpn Circ J 2001; 65: 1034-1040 5.洪丽，杨延宗等，起源于上腔静脉的房性心律失体表心电图心房波特征[J] .中国心脏起搏与心电生理杂志. 2005,19(4):261-263 6.Masahiko G,Feifan O,Sabine E,et al.Electroanatomic mapping and catheter ablation of breakthroughs from the right atrium to the superior vena cava in patients with atrial fibrillation[J].Circulation,2002,106:1 317 7.Kholová I，Kautzner J．Morphology of atrial myocardial extensions into human caval veins：a postmor em study in patients with and withoutatrial fibrillation[J].Circulation,2004,10:483 8. 夏云龙,刘莹，等，阵发性心房颤动患者上腔静脉肌袖与心房的电学连接特征[J] 中国心脏起搏与心电生理杂志.2003，17(5)：342—346 9.Gang C, Jian Zeng D, et al.Sinus Node Injury as a Result of Superior Vena Cava isolation during Catheter Ablation for Atrial Fibrillation and Atrial Flutter[J].PACE 2011; 34:163–170 2011-7-30 19:16:10 访问数：377 |
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