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2 节律控制策略 目前，节律控制策略主要是以药物转律(服用抗心律失常药物使心律失常转为窦性心律)为基础，结合电复律、导管射频消融或外科等治疗。其主要的优势是：①能明显减轻或消除患者心悸等症状;②能恢复心房有效功能;③能停止抗凝治疗，甚至抗心律失常药物治疗。 药物复律主要用于新近发生，特别是48小时内的阵发性房颤或时间不超过半年的持续性房颤。Wijffels[5]认为对于首发房颤患者、房颤原因可逆转(如甲亢、手术后房颤)或长期维持窦律机会较多(如青年人、无高血压、无左心房扩大、房颤时间短)等情况控制心律仍为首选。第Ⅰ和第Ⅲ类抗心律失常药可以有效复律，地高辛、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂对转复房颤无效[6]。在选择复律药物时应考虑有无器质性心脏病，因为Ⅰ类抗心律失常药可以增加室性心律失常，Ⅰc类药物因其负性肌力作用不宜用于左心功能不全患者，胺碘酮则相对安全。药物选择还应考虑房颤的持续时间，Ⅰc类药物对新发房颤效果较好，Ⅲ类药物对新近发生房颤效果低于Ⅰc类药。常用Ⅰc类药物包括普罗帕酮、普鲁卡因酰胺和氟卡尼，有报道普罗帕酮顿服450～600 mg对新近发生不伴器质性心脏病的房颤转复成功率为56%～83% ，但患者需住院在心电监护下进行复律。常用Ⅲ类药物包括胺碘酮、索他洛尔、衣布利特等。胺碘酮通常口服用法为0.2 g，3 次/天，1～2周;然后0.2 g，2次/天，1～2周;维持量0.2 g，1次/天。应用胺碘酮转复或维持窦律时，患者也需住院并给予心电监护，同时要监测Q—T间期。大型临床试验AFFIKM研究显示，随访Ⅰa后80%胺碘酮治疗的患者仍维持窦律，与索他洛尔和Ⅰ类药物比较，胺碘酮维持窦律最好。索他洛尔与胺碘酮房颤效果研究(sotalol amiodaroneatrial fibrillations eficacy trial，SAFE)[7]随访1 000天后胺碘酮治疗组37%维持窦律，索他洛尔只有20%。对于无显著心脏结构异常(特别是心肌肥厚和心脏扩大)的患者，如果一种抗心律失常药物治疗无效，可以选择胺碘酮，亦可选择导管消融治疗;而对于合并心脏结构异常或者心力衰竭患者，只能用胺碘酮。β-受体阻滞剂对运动时发生房颤、肾上腺素能介导的房颤有效。孤立性房颤可先用β-受体阻滞剂，或选用普罗帕酮、氟卡尼和胺碘酮等药物。 同步直流电转律是终止房颤安全有效的方法，据文献报道电转复律所用电量为100～150 WS不等， 且与V1导联F波振幅大小呈负相关， 与患者体重及胸壁厚度无关。电复律一年后复发房颤约占50%， 对于持续时间短，心房无明显扩大，且无禁忌证的房颤患者均适用。 房颤并发低血压顽固心绞痛， 严重心力衰竭，预激综合征可考虑首选复律。电复律禁忌证：①房颤持续时间超过1年者。②心房明显增大，心胸比率 > 0.55者。③房颤伴完全性心室传导沮滞。④病窦综合征;洋地黄中毒引起的房颤。。⑤3个月内有血栓性栓塞。⑥70岁以上或者没有症状者。⑦二尖瓣严重狭窄尚未进入手术。⑧经多次转复不能维持窦性心律。⑨伴有亚急性感染性心内膜炎。⑩突发性房颤反复发作。伴有严重缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱， 特别是低血钾尚未纠正及发生房颤前没有稳定的窦性心律者。但是电复律不能从根本上消除心律失常诱发因素，因此仅作为心律失常治疗的辅助治疗方法。 目前基于常规抗心律失常药物基础上的治疗策略，其效果不能令人满意，随着导管消融治疗技术的不断完善，对于症状明显和药物治疗无效的患者，导管消融治疗有重要价值。 Pappone的研究随访2.4年表明，房颤消融心律失常的发生率更低，伴有卒中数量减少和生存率增加。多中心房颤射频消融研究(radiofrequency ablation of atrial fibrillation trial，RAAFT)表明，未治疗的房颤患者随机分为消融或抗心律失常药物组，随访12个月，消融组的症状更少，住院次数更低。导管射频消融可以从根本上消除房颤的诱因，达到药物和电复律无法达到的“治本”的效果。而且导管消融较外科具有创伤小、恢复快的优点。导管射频消融的适应证可以分为理想适应证和一般适应证两种。理想适应证导管根治术的单次消融成功率在80%左右， 两次以上消融后可以达到90%;一般适应证的成功率较此均分别低约20个百分点。理想适应证主要是发作频繁(> 2次/月)的阵发性房颤，心房不大或者轻度增大。是否合并器质性心脏病对于消融治疗的效果没有明显影响。一般适应证主要包括两类：一类是持续性或者永久性房颤， 也就是通常所说的慢性房颤;另一类是心房明显增大(45 mm)的阵发性房颤。虽无症状，但有血栓栓塞危险因素的房颤患者亦应选择导管消融。目前在国外发达的医疗中心，导管消融适用于绝大多数房颤患者。2003年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)/美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)/欧洲心脏病协会(European Society of Cardiology，ESC)临床指南中指出以下情况属射频消融Ⅰ类指征：复发房扑，不能耐受房扑，服用Ⅰc类抗心律失常药或胺碘酮治疗房颤后出现的房扑。房扑的消融成功率通常较高，尤其是右房环绕三尖瓣峡部的房扑[8～9]。近年来随着导管技术的日趋成熟，手术成功率得到明显提高，手术并发症得到有效控制。并且导管消融治疗房颤研究 (catheter ablation for the cure of atrial fibrillation，CACAF)[10]观察消融 + 抗心律失常药物或单用抗心律失常药物，随访1年，消融组心律失常的发生显著减少。Oral等的随机研究表明，长期房颤患者，服用胺碘酮3个月，随机进行环肺静脉消融或电复律，随访1年，二组维持窦律者分别为74%和58%。阵发性房颤消融(ablation for paroxysmal atrial fibrillation，APAF) 研究，随访1年，消融组93%维持窦律，抗心律失常药物组仅35%维持窦律;消融组因心血管事件而住院的次数也显著减少。因此，如果符合导管射频消融适应症，建议行导管射频消融治疗。
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