企业事故为什么频发？根源在这里！?

企业事故为什么频发？

真的跟员工习惯性违章有重大关联吗？

——Sunny 燕子姐

一个费解的现象
————————————

为什么事故会频繁重复发生

安全生产月过去了，我们迎来了如火如荼的七月。回顾安全生产月，无论从国家层面还是企业层面都做了大量的宣传、发动以及组织了很多特别像样的活动。

我们能够深深体会：无论从国家层面还是各个层面对安全的重视。但为什么我们国家法律也很严格，国家也很重视， 企业事故即使在安全生产月也还是频繁发生哪？是我们不重视吗？不是！那是不是方法采取的不适当？肯定有。

先不论国家发生重大安全事故后的事故调查和追责，我们先看看企业事故发生后也基本上是归因于员工犯错、员工违章、员工习惯性违章等等。然后进行以对事故责任人处罚了结事故而告终。再然后，我们看到，这样的事故、相同类似的事故还会继续发生。于是事故的原因再次归结于员工错误和习惯性违章。一直循环往复。于是很多人都有了这样的印象：员工永远是错的，员工真是可恶，为什么总违章哪？难道真是员工拿自己的安全不当回事吗？

这里有个有趣的试验，叫“看不见的大猩猩”

几名穿着白色、黑色衣服的球员在传球，要求观察者计算白色球员传球的次数。等到结束后，观察者会被问传白球的次数，以及有没有看到什么奇怪的东西。传球次数观察者基本都能答对，但只有大约一半的观察者表示，他们看到了一只大猩猩走过人群并对着镜头敲打自己的胸膛。

这个叫做“看不见的大猩猩”的实验告诉我们：当人专注于某件事物时，往往会忽视旁边的某些事物，即使这些事物十分显眼或者十分重要。也就是说，在特定的条件下，当事人可能看错、听错、说错、想错、记错、产生认知差异甚至是错觉，这在生活、工作中经常出现。

现代研究行为安全的三大安全界的巨头说过：如果总想改变员工 ，你会变得很失望。因为这个世界上改变人是一件很难的事情，所以不如设法去改变组织行为。

刘焰博士介绍说，Donald Norman、James Reason以及Jens Rasmussen 为当代“Human Error人的错误”课题研究的三大先锋人物。最有趣的是他们还都是心里学家。 以及后来的澳大利亚的一位叫Sidney Deckker的博士，对人的错误也进行了非常深入的研究，其中Donald Norman说：

“ We need to instill a people-centered approach in the training of engineers and technologists. It is time to stop blaming people and instead to design for people. We need to discover and fix the real, underlying problems in our equipment and procedures.

翻译为：“我们需要树立以人为本的方法来训练工程师和技术人员。是时候了: 停止责备人， 而为人来设计。我们需要发现和修复在我们的设备和程序中真实存在的、潜在的问题。”

HOP理论也强调了员工违章和犯错只是触发了事故，往往并不是事故的根本原因。（HOP：Human and Organizational Performance,基于人和组织行为的安全学）

如果我们还继续这样老旧的事故归因的做法，事故发生后归因于员工违章，而没有找到事故发生的根本原因，不难想象，事故还会继续发生！

员工违章
——————————————

为何成为心安理得的事故归因？

前几天看到群里有安全员分享的企业事故，其中一个事故至今印象深刻 。事故大概是这样的：

一个工人戴手套操作轧机，因为轧机有旋转部件，工人右手被带入旋转部分，右手被切断，紧急送往医院作了25个小时手术右手终于被接上了。这个公司分析事故的原因是员工违章。于是最后的处理意见是：事故直接责任人轧机工违章作业扣罚当月工资的100%。其他人比如轧钢厂一线轧钢班长、值班长、大班值班长、生产主任、当班安全员、轧钢厂厂长被连带扣罚金额500-1000元 不等的罚款。后来，这位企业的安全员分享说，他已经处理过几起这样的事故了，有的比这个事故还严重，胳膊掉的都有。

 

其实很多年前，我当时还只是国企的一名企管科人员，我们也发生事故，一旦发生事故，我也会更愿意归因于工人的责任，因为这样的事故结论和结果，大家都心安理得，跟领导汇报时也很理直气壮地说，工人违章造成的事故，这样似乎大家就都很理直气壮，自己没有什么过错。领导层也认为工人阶层就是这样低素质的阶层，所以还要继续进行安全教育。但是发现回炉以后的安全教育的作用并没有避免重大事故的再次发生。

我很幸运多年前我辞职国企的工作加入一家外企。我是看着工厂从一片空白的土地拔地而起，看着机器设备安装好以后，设备是如何穿上新装的：从国外进口过来的设备都有安全网、安全罩、急停装置、急停拉线、光栅系统，并参与试验了这些系统是否有效，批准了设备的开机使用过程。

进入外企后，我发现事故原因归因于员工违章被彻底挑战了！甚至归因于员工违章是很丢脸的事情，因为你没有找到导致事故的根本原因。 这样类似的事故还会发生。而且你如果归因于员工违章，说明你作为EHS人员知识和能力很欠缺。归因于员工违章是最简单粗暴的事故结论。下面的例子可以帮助大家理解为什么这样说。

由于老外抓的严格，从一开始就使用了很多本质安全型的设备，不能本质安全的设备，都在投入使用前加装了各种防护系统。我们的剪切机也是全副武装，不但是双手操作系统，还有急停开关、 透明有机玻璃罩以及光栅系统。我之前国企维修车间也有剪切机，但无法相比啊！这可是16年前的事情啊！那个时候，对于我这个在国企工作多年的人来说简直太开眼了。就跟刘姥姥进了大观园的感觉是一样的。佩服之余，便一头扎进学习之中。那么多EHS知识要学习啊。由于本质安全和系统管理做的好，在那个公司很多年都没有损时工伤和可记录工伤重大事故发生。

但随着业务量的增长，随后上了几台国产设备，其中一台是钻铣床，用于冲压轻型檩条，给檩条打孔。大家可能知道，机器打孔过程中，会产生大量的圆铁片在机台上。这就需要工人关闭电源清扫后才能继续工作。为了确保工人安全工作，机器钻头处也加装了透明有机玻璃安全罩，工人也进行了相应的LOTO上锁挂牌培训。

但有一天，却发生了事故，工人的胳膊被绞伤，被立即送往医院治疗。经过事故调查和员工访谈，发现确实员工违章操作。

他在8月份大热天， 工作到下午的时候，实在太热了，于是就把护臂（一种PPE）摘掉，衣服袖子卷起来。随着冲压檩条带来的碎片的增多，圆圆的碎片布满了机台上。为了保证产品质量，他要清扫机台上的碎片。他在没有断电的情况下，去用小刷子清扫机台上的碎片，他的衣服袖子被带入旋转的钻头并进而胳膊的肉被绞到。看起来的确是一起工人违章，已经很显然了，于是我们整理了事故报告，把这起可记录工伤事故按照要求电子邮件方式报到了澳大利亚总部。

当时总部HSE VP看到这个事故报告后，认为我们没有按照事故调查根本原因分析到“根部”，他提出几个问题让我们继续挖掘。第一，工人为什么选择不断掉电源去进行违章作业，他违章动力在哪里？第二个，他为什么选择脱掉PPE，让自己受伤，如果是因为夏季太热，能否改善其作业条件？有无通风降温措施？如果有，现有的通风降温措施是否让员工感觉到温度适宜？第三个，为什么员工要把有机玻璃防护罩挪开？第四个………总之很多质疑。

根源分析
———————

员工违章的背后

我当时亚历山大啊！经过后来的进一步挖掘，更深层次的原因是当时工厂接到大量订单，都是急活，工人已经加班加点在干活了，就是为了赶出这批订单而及时交付给客户。那个时候，由于生产非常紧张，生产车间主管每天都会传递一个信息，工人也接收到来自管理层的信息是：这批订单太紧了，今天得赶工出来多少多少，各个环节都不能耽误，否则会扣钱。另外，工人其实也很高兴，因为计件工是希望干出更多的工件拿到更高的工资和奖金。所以，工人在大热天加班加点干活，当效率和安全发生矛盾的时候，他自然而然选择了走捷径，不去断电，并撤除他认为碍事的设备防护罩，而去清扫设备上的檩条冲下来的碎片。因为这样的做法可以提高冲压檩条的效率。而他这种行为不是被主管看到过一次两次，主管也容忍了这种不安全行为。

事故就这样发生了。经过老外的质疑，我们也认识到不能简单归因员工违章，确实是生产和效率以及计件工资制导致他选择这样做。后续的改善措施是，为了应对紧急订单，增加一个工人工作，在冲压间增加了通风和降温措施，工人的主管被公司口头警告。工人的主管在安委会上公开鞠躬道歉。工人工资的计量方法改变。这起事故后，并没有处罚受伤的员工。员工重返岗位后，知道公司所做的改善，他非常感动，后来成为一个积极汇报安全疑虑并参与安全改进的安全之星。

这样的处理结果，以至于后续很多年工厂都很受益，那个工厂再也没有发生过类似的事故。工人也看到企业是真心关心他们，真心为他们而改善作业条件并改善组织管理系统。后来工人很有积极性参与到安全改进活动中包括岗位风险识别活动并提醒他人安全地工作。

在那个公司我学习到，生产与安全的矛盾不解决，工人的劳动条件不改善，工人主管的容忍度不解决，主管对发现的违章有容忍和接受，就是纵容。当违章次数达到极限，事故就被触发了。而工人只是触发的一个引子而已。工人犯错和违章并不是导致事故的根本原因，只是触发了管理漏洞的一个发出去的子弹。（编者注：这句话需要读2遍）

安全意识
————————

从组织改善开始

后来有幸加入GE这个伟大的公司，GE的规定更是发生事故后要找组织的因素，不能轻易归因于个人和处罚个人。发生任何事故要输入Gensuite系统，在选择事故的根本原因时，如果你选择human error员工违章错误，你就要小心了。肯定有人会挑战你的事故调查的本领不过关，挑战你的安全知识和能力的。因为你停留在表面没有找到事故发生的根本原因。

一个事故案例可以说明这个原则：

一个GE 医疗集团售后服务工程师接到一家医院的紧急设备报修电话，他前往医院进行应急维修。大家都知道，医院的拍片机可是医院的印钞机啊，多少病人都在排队送钱等候拍片哪。我们的维修工程师到达医院后，经过检查发现需要登高作业去更换屋顶里的一个配件，他要求医院赶紧给他准备登高作业的梯子。但院方负责人说：没有梯子，有几把椅子，你赶紧干活吧，那么多病人都等着哪。迫于客户的压力，工程师开始干活，把两个椅子搭起来。过程中，其中一个椅子腿辟了，工程师摔落下来，造成重伤。事故发生后，院方负责人说，你们的工程师太胖了，把我们的椅子都给压折了。事故原因院方竟然说是我们工程师太胖了。工程师受伤已经很不幸了，我们没有责怪工程师，反而反思组织存在的问题。我们发现工程师要求医院提供安全作业工具，有时候医院不配合，或者根本没有合适的工具，比如登高作业梯子。

 

后来的整改措施是工程师有权利自己先掏钱去医院附近的市场购买登高梯子并给于报销，并且有权利拒绝医院冒险作业的要求，明确向维修工程师们传达了公司宁可丢掉维修订单，也不能让员工不安全地工作的信息，并通过邮件书面告知全体工程师。

事故发生是不可怕的，可怕的是企业归责于员工，而看不到组织本身的问题，看不到需要改进的机会。曾经有人说过，事故归因于员工，事故后处罚员工也许是最经济的办法，但也是最不负责任的做法。

应用于航空业、核电站的HOP理论，最重要的核心理论是：犯错是员工的本能。员工只是扳动了“潜在的造成错误的状况”。错误只是结果，不是原因。组织行为造成个人违规。揭示了个人违规跟组织行为的关系。

一个著名的例子揭示了这个道理。这个案例是：

一个在车间A区工作的一个工人，临时被调到B区去操作行车。结果操作工面对不一样的操作手柄，操作失误，按错方向，导致了一起吊运事故。这个事故的表面似乎是工人犯错，操作失误，但深层次原因是这个车间的行车操作遥控器都是不一样的，操作界面也不一样。这个工人已经养成了操作他熟悉的行车操作遥控器的习惯，被调到B区后，以前的操作习惯会让他手足无措。

 这个事故就不是员工的问题，是企业埋下的犯错误陷阱！企业可以改进一个车间的所有的行车手操器都是一样的，这样为员工着想，员工也不会犯错误。

GE的秦之刚总监讲到，HOP的理论其实就是要大家透过人的行为看组织行为。员工犯错和违章，都和企业“陷阱”有关系。著名的澳大利亚教授Sidney Dekker博士说过：“在每个看似浅显，简单的失误背后，都有一个更深层次、更复杂的故事，一个关于人们所工作于体系的故事”

我们不希望发生事故，但更不希望发生事故后还在使用落后的事故调查方法和理论，而不去审视组织的改进机会在哪里，那么事故这只猛虎必然还会卷土重来！