电子胎心监护研究——来自北医三院的数据

产时胎心“短间隔反复性减速”与新生儿酸中毒的相关性

原文发表于《中华围产医学杂志》2015年第9期

作者：陈练 王妍 赵扬玉 李淑芳 原鹏波 倪胜莲 赵艳

作者单位：北京大学第三医院

【摘要】

目的：探讨产时短间隔反复性减速与新生儿脐血酸中毒的相关性。

方法：研究对象为2011年2月至2013年10月在北京大学第三医院住院分娩的足月单胎孕产妇177例。分娩前持续行胎心监护并记录。分析产妇及新生儿一般资料，包括妊娠合并症、产程时间、脐带胎盘因素、羊水性状、Apgar评分以及新生儿脐动脉血气结果。20min内出现反复减速（50%以上的宫缩伴减速），且减速之间的间隔（即前一个减速结束至下一个减速开始的时间）≤60s者占50%以上，称为“短间隔反复性减速”。采用独立样本t检验、秩和检验、X²检验或Fisher精确概率法进行统计学分析。利用存在短间隔反复性减速患者的信息绘制受试者工作特性曲线。

结果：177例中，存在短间隔反复性减速24例（13.6%）。将这24例作为研究组，其余153例作为对照组。2组产妇的年龄、分娩孕周、产程时间差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。研究组产程中羊水粪染（2度以上）的比例高于对照组[16.7%（4/24）与5.2%（7/153），X²=5.204，P=0.045]。研究组新生儿脐血pH值和碱剩余值明显低于对照组，分别为7.20（7.13~7.28）与7.29（7.25~7.33），Z=－4.490；－6.10（－9.62~－4.67）与－3.20（－4.90~－1.55），Z=－5.044；P值均＜0.01]，出现新生儿酸中毒的比例高于对照组[50.0%（12/24）与7.8%（12/153），X²=31.456，P ＜0.01]。2 组发生新生儿窒息的比例差异无统计学意义。受试者工作特性曲线下面积为0.774（95%CI：0.579~0.969）。

结论：产时胎心短间隔反复性减速提示新生儿酸中毒风险明显增高。

【关键词】酸中毒 胎心分娩力描记法 减速 胎儿心脏 心率 胎儿 血气分析

产时电子胎心监护能及早发现胎儿宫内缺氧状态，改善新生儿结局。2008年美国国立儿童健康与人类发展研究所（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）制定的电子胎心监护定义、解读及研究指南更新的工作报告中，以传统的胎心基线、细变异、加速及减速这4个特征为基础，将图形分为3类。其中Ⅰ类和Ⅲ类图形都有明确界定，除此之外均为Ⅱ类图形，即为“不确定型”胎心监护图形。研究显示，此类“不确定型”图形占所有产时监护的95%以上。Ⅱ类胎心监护与胎儿酸碱状况的关系临床尚不明确，图形解读上也存在主观差异和不准确性。过度诊断会导致不必要的剖宫产，反之不能及时识别图形异常，可能延误分娩时机，导致新生儿窒息等不良结局。

前期研究发现，胎心监护的减速区面积和减速持续时间对预测新生儿酸中毒有重要意义。但是上述指标需要计算机辅助分析，而且在阅读大量图形的过程中发现，部分胎心监护图形即使减速区面积不大、减速持续时间不长，新生儿仍可能出现酸中毒等不良结局。本研究团队通过对图形的进一步分析，发现一种特殊且易于归类的胎心图形，并命名为“短间隔反复性减速”。本研究通过回顾性病例对照研究的方式，对产时胎心短间隔反复性减速与新生儿酸中毒的相关性进行探讨。

资料与方法

一、研究对象

2011年2月至2013年10月在北京大学第三医院住院分娩的产妇，共311例有新生儿脐血血气分析的结果。纳入标准：足月单胎（妊娠≥37周~＜42周），头位。均进入产程，最终自然分娩，胎心监护图为分娩前1h。排除胎心曲线有无法解释的异常，图形显示不清，因胎儿或母亲因素需要剖宫产及胎心监护图形资料不全者。按流程筛选后，符合分析标准的共177例纳入本研究。

二、研究方法

分娩前持续行胎心监护并记录。胎心监护仪为飞利浦公司生产，型号M1341A，走纸速度为1cm/min。新生儿娩出后建立呼吸前，于靠近胎儿端及阴道口处胎盘端夹闭脐带。断脐后用血气针（GEhealthcare生产的QUIK A.B.G.）取靠近胎儿端脐动脉血0.5ml行血气分析（取血时间与测量时间不超过10min）。血气分析仪型号为OPTICCA。

分析产妇及新生儿一般资料，包括妊娠合并症、产程时间、脐带胎盘因素、羊水性状、Apgar评分以及新生儿脐动脉血气结果。

三、诊断标准

1.短间隔反复性减速：20min内出现反复减速（50%以上的宫缩伴减速），且减速之间的间隔（即前一个减速结束至下一个减速开始的时间）≤60s者占50%以上，称为“短间隔反复性减速”。见图2。

2.新生儿酸中毒：根据新生儿生后即刻脐动脉血气分析结果，pH＜7.2和/或碱剩余＜－12mmol/L，诊断为酸中毒。

3.新生儿窒息：新生儿生后1min内行Apgar评分，＞3~≤7分为新生儿轻度窒息，≤3分为新生儿重度窒息。

四、统计学分析

以SPSS19.0软件分析数据，计量资料符合正态分布者以x±s进行描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者以M（min~max）进行描述，用秩和检验比较组间差异。计数资料用例数和率进行描述，用X²检验比较组间差异，当不服从卡方分布时用Fisher精确概率法比较组间差异。为探索短间隔反复性减速的持续时间与酸中毒的关系，利用存在短间隔反复性减速患者的信息绘制受试者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲线，并计算曲线下面积。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、短间隔反复性减速的病例患者一般情况及脐血血气结果

本研究177例孕妇产时胎心监护图形中，存在短间隔反复性减速24例（13.6%）。将这24例作为研究组，其余153例作为对照组。分析发现，2组产妇的分娩年龄、分娩孕周、产程时间差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。研究组产程中羊水粪染（2度以上）的比例高于对照组。研究组新生儿脐血pH值和碱剩余值明显低于对照组，出现新生儿酸中毒的比例高于对照组。2组发生新生儿窒息的比例差异无统计学意义。见表1。

二、短间隔反复性减速的持续时间与酸中毒关系

为进一步探讨短间隔反复性减速的持续时间与酸中毒的关系，绘制了研究组24例患者的ROC曲线。分析发现，曲线下面积为0.774（95%CI：0.579~0.969）。曲线下面积＞0.5，有统计学意义。

表1-2组孕产妇一般情况及新生儿脐血血气分析结果比较

讨论

一、“短间隔反复性减速”的含义和理论基础

反复性减速是目前已经得到公认的定义，即20min内50%以上的宫缩对应胎心减速。本研究还特别提出减速过于频繁且间隔过短。因此，“短间隔反复性减速”定义为20min内出现反复减速（50%以上的宫缩伴减速），且减速之间间隔≤60s者占50%以上。

产程中的胎心减速变化多样，如脐带受压、脐血流受阻等导致的胎儿心率减慢。胎儿储备能力良好，胎心恢复至基线时间较长，由胎心减速导致的一过性胎儿呼吸性酸中毒可自然逆转。一项研究利用胎羊模拟分娩前的频发胎心减速，发现减速恢复至基线后每分钟碱剩余值升高0.1mmol/L。当减速反复出现，且恢复至基线的时间太短（不足60s）时，胎羊没有充足时间调整酸碱平衡状态，倾向于发生酸中毒。当频繁的胎心减速都伴有很短的间隔时，胎儿CO2蓄积、呼吸性酸中毒不仅无法逆转，反而进一步加重，持续一定时间后可能发生进行性低血氧症和代谢性酸中毒，导致新生儿不良结局的出现。因此，短间隔反复性减速的定义符合临床疾病发生发展过程，动物实验也为本研究提供一定理论基础。本研究团队在前期研究中发现，分娩前60min内胎心减速面积越大和持续时间越长，发生酸中毒的比例越高，这与文献结果基本符合。“短间隔反复性减速”所强调的减速反复出现和减速之间间隔时间过短这两个特点，相当于在单位时间内减速面积增大的必要条件。

二、短间隔反复性减速的临床意义

本研究中，24例胎心监护图形在分娩前60min内出现符合上述定义的短间隔反复性减速，且其发生酸中毒的比例明显高于对照组。研究组的血气pH值中位数为7.20，低于对照组的7.29。

短间隔反复性减速图形的持续时间也是应用这一类型减速预测酸中毒的关键特征。按短间隔反复性减速的定义，本研究出现短间隔反复性减速的病例中，减速持续时间10~60min不等，其绘制的ROC曲线有统计学意义，提示减速持续时间越长，预测新生儿酸中毒的特异性越高。但由于阳性病例数少，为得到明确的时间截断值，需收集更多的病例进一步分析。

在临床处理上，通过本研究发现，在存在短间隔反复性减速的病例中，减速持续时间越长，胎儿发生酸中毒的风险相对增高，此时应当尽快评估。适当减慢宫缩频率（如应用缩宫素时）或指导患者减少屏气用力的频率，也利于改善胎心减速的频发性，对胎儿酸碱调整也起到缓冲作用。判断阴道分娩的条件，综合胎心进一步变化趋势后应当尽快决定分娩时机和方式，做好充足的新生儿窒息复苏准备。

三、本研究的局限性和展望

本研究的结局终点以pH＜7.20为酸中毒的诊断标准，2组新生儿窒息比例差异无统计学意义，考虑可能与研究对象中新生儿窒息病例数少有关系。经过临床的多年研究，证实pH值异常仅为新生儿窒息诊断标准中的一个条件。考虑到临床上新生儿窒息病例的少见，一旦窒息出现可能造成的不良结局，放宽结局终点标准也不无意义。因阳性病例数量的局限，后期希望能进行多中心病例联合研究。

现有对胎心减速图像的界定难以涵盖所有临床所见，大部分Ⅱ类即“不确定型”胎心监护的判读依靠经验和主观判断。本研究所定义的短间隔反复性减速，没有限定减速的具体类型，使判断更加容易，避开了这个一直困扰产时胎心监护研究的难点。

本研究提出的“短间隔反复性减速”具有预测新生儿酸中毒的价值，是特定时间段内特定类型的胎心监护图像相关研究，反应产时胎儿在宫内经历的急性变化过程，为今后的研究提供一定思路。短间隔反复性减速持续时间与酸中毒的具体关系及进行临床处理的时间界值点也需要扩大样本量进一步分析明确。

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