任何一名ICU的患者均有可能发生血浆胰酶水平的升高（高淀粉酶血症或高脂肪酶血症），其原因可能是真性急性胰腺炎，也可能反映的是非胰腺疾病。尽管临床上大多数患者可能并没有胰腺炎，但对于ICU中正接受其他伴随疾病治疗的患者而言，发现真正的急性胰腺炎对治疗极其关键。无论是淀粉酶还是脂肪酶诊断胰腺炎的特异性均不高，临床医生需要清楚高淀粉酶血症和高脂肪酶血症的不同病因，这是十分非常重要的，尤其是当胰腺炎的诊断尚不明确时。这篇综述着重于了解不同非胰腺疾病所引起的胰酶水平的升高，以及识别危重病患者中缺乏典型临床表现的真性急性胰腺炎。在14%-80%以前没有胰腺疾病的危重病患者中可发现血浆胰酶的升高，表现为高淀粉酶血症或者高脂肪酶血症。对血浆淀粉酶和脂肪酶水平的预测是急性胰腺炎诊断的基础。大部分的此类患者并不会发生胰腺炎，尽管他们可能会有不同程度的胰腺损伤。总的来说，急性胰腺炎的定义是患者症状体征及实验室检查符合下列三项标准中的至少两项：1）持续性的上腹痛，2）血浆淀粉酶或者脂肪酶超过正常值上限的三倍以上，和/或 3)腹部影像学有胰腺炎的典型征象（CT,MRI和超声）。然而，由于多种原因，ICU中胰腺炎的诊断却可能极具挑战性。危重病患者急性胰腺炎的诊断可能被大家所忽视。目前对于非胰腺疾病所导致的胰酶水平升高的处理也没有明确的推荐意见。在OVID数据库界面中的Medline窗口使用如下的Mesh主题词进行检索：急性胰腺炎、ICU、高淀粉酶血症、高脂肪酶血症，并将文献类型限定为1965-2014年发表的临床试验、综述、指南和荟萃分析，同时在准备本文的过程中也对这些所发表的临床试验和相关研究作者的论文进行了综述。研究纳入的对象为ICU中伴有淀粉酶和/或脂肪酶升高、怀疑有急性胰腺炎的无症状患者。两位研究者（T.M和C.S.P）分别进行了上述检索。所有检索并未对所发表的论文的语言类型进行限定。然后也对所有纳入文献、临床实践指南和相关综述的参考文献进行回顾以发现其他相关的研究。获取由审阅者认为可能相关文献的全文，然后由两名审阅者分别独立对其进行审阅以判断该研究是否符合纳入标准。并通过讨论和协商解决对纳入文献的分歧。通过检索我们发现了308篇引证文献，并查阅了其中134篇文献的全文。有57篇文献被由于纳入了有症状的胰腺炎患者或者非危重病患者被排除。最终的综述共纳入了77篇文献（图1）。ICU中对合并有其他疾病的急性胰腺炎的及时诊断十分关键。ICU中所遇到的胰酶升高的患者主要分为三类。第一类是需要重症监护的重症急性胰腺炎患者（伴有器官衰竭、局部并发症或者伴发疾病的恶化）。第二类是那些在ICU中治疗非胰腺疾病（如心肌梗死）过程中发生了胰腺损伤及急性胰腺炎的患者。第三类是那些偶发高淀粉酶血症和高脂肪酶血症、但缺乏真性胰腺炎诊断依据的患者。3.2.为什么ICU中诊断胰腺炎具有挑战性？
3.2.1 ICU中胰腺炎的诊断是诊断不足还是诊断过度？ICU中相当一部分患者可能处于镇静、插管状态或者由于其他疾病而意识不清或者昏迷。对这类患者不可能进行腹痛相关病史的问诊，也无法进行完善的腹部查体。除非患者常规抽血化验提示淀粉酶或者脂肪酶升高，否则患者住院可能很多天了都不会诊断胰腺炎，而这期间患者会接受针对其他导致全身炎性反应综合征（SIRS）的病因的治疗。同样，也存在很多伴有血浆淀粉酶和脂肪酶非特异性升高，但却不支持胰腺炎诊断的疾病。由于患者疾病和身体状态可能无法进行增强CT检查，从而进一步限制了我们对患者是否为真性急性胰腺炎进行验证。Weaver等人在一项纳入了192名患者的研究中发现，70名有高淀粉酶血症的患者中只有18人（26%）淀粉酶的升高是单纯由于胰腺同工酶那一部分的升高，而剩下52名高淀粉酶血症的患者淀粉酶的升高是由于非胰腺同工酶部分的升高或者胰腺同工酶和非胰腺同工酶都升高。有时其他疾病可能会被误诊为胰腺炎，而患者则因此被禁食并接受不必要而且还有一定风险的静脉营养或者鼻-空肠营养支持。一项斯堪的纳维亚人的研究表明，8%的非胰腺疾病的住院患者其胰酶活性会增强，但胰腺异常仅见于其中11%的患者。因此，研究团队得出的结论是没有必要对非胰腺疾病患者常规进行淀粉酶或者脂肪酶的测定。
3.2.2 可引起高胰酶升高而不发生急性胰腺炎的疾病如上所述，有一部分患者偶尔会出现高淀粉酶血症和/或高脂肪酶血症，从而导致医生将其误诊为胰腺炎。这其中的一些疾病为：糖尿病酮症酸中毒（DKA)-是否真的是胰腺炎？
许多DKA患者中会发现淀粉酶和/或脂肪酶的升高。DKA的临床表现包括腹痛、恶心和呕吐这些同样可出现在胰腺炎中的症状，因此它促使临床医生去检查患者是否有胰酶水平的升高。此时发现患者胰酶水平升高会导致医生将患者错误地过度诊断为胰腺炎，因为患者此时患者已符合胰腺炎定义标准3项中的2项。不可能对所有的患者进行第三项标准中所要求的CT扫描。同样，CT正常并无助于肯定或者排除诊断。
Yadav等人对135名共接连发生了150次DKA的患者进行了研究，他们在患者入院及入院24小时后对患者的血浆淀粉酶、脂肪酶及DKA相关的生物学标志物进行了检测。研究发现16%-25%的DKA患者会出现淀粉酶和脂肪酶的非特异性升高。该研究同时也发现淀粉酶的升高与血浆pH及渗透压相关，但脂肪酶的升高仅仅与血浆渗透压有关。他们得出的结论是并不能仅仅根据淀粉酶或者脂肪酶的升高诊断急性胰腺炎，即使上述胰酶水平大于正常值上限3倍也不行。
同样，一项前瞻性研究发现儿童DKA患者胰酶水平升高很常见，但这些患者中却很少有真正的胰腺炎。研究人员对该研究中67名胰酶水平升高儿童的临床变量与胰酶升高水平之间的关系进行了分析。他们发现胰酶的水平在开始DKA治疗的12到24小时后会达到峰值，而且胰酶的升高与抽血检查时的血尿素氮浓度有关。腹痛的发生率在胰酶升高与不升高组患者中是相同的。Haddad等人在一项针对儿童患者的前瞻性研究中比较了DKA儿童与新近诊断糖尿病无DKA儿童的胰酶升高情况，然后发现高脂肪酶血症在DKA患者中很常见，但其与明显的临床症状或者真性胰腺炎并不相关。
为了研究导致DKA患者胰酶水平升高的主要因素，有人对4组不同患者（DKA患者，控制不佳的非DKA患者，控制良好的糖尿病患者、非糖尿病患者）共计191人进行了研究。研究发现与其他组患者相比，DKA患者发生胰酶升高的可能性更大。胰酶的水平主要与高血糖、脱水、酸中毒等代谢因素有关，研究人员得出的结论是DKA患者胰酶水平升高，即使同时合并有腹痛，也不能诊断为急性胰腺炎。
为了研究DKA患者中急性胰腺炎真正的发生率，Nair等人对100次接连发作的DKA展开了研究，并对所有腹痛或血浆淀粉酶或者脂肪酶升高或甘油三酯水平超过500mg/dl的患者进行了腹部CT平扫。所有的DKA患者中有29%的患者发现脂肪酶升高，21%的患者发现淀粉酶升高。通过CT平扫证实有11%的患者发生了真正的急性胰腺炎，因此研究人员认为DKA可能会掩盖共存的急性胰腺炎，并且急性胰腺炎可能与伴随有明显酸中毒的重度DKA更相关。DKA患者发生急性胰腺炎的发病机制目前仍然未知，但至少对某些患者来说短时间内显著的高脂血症是一明确的诱因。
这些结果与先前研究的结果相一致，之前的研究表明伴有酸血症患者中高胰酶血症的发生率更高。有研究表明酸性的环境可促进胰蛋白酶原的活化，从而导致发生急性胰腺炎。因此需要对伴有严重酸中毒的DKA患者进行严密监测，警惕其在整个病程中发生急性胰腺炎。由DKA所引起的高甘油三酯血症是急性胰腺炎的一个主要危险因素。一项在13个月内对接连发生的1OO次DKA进行前瞻性评价的研究发现11名患者（11%）发生了急性胰腺炎，而这11名患者中有4人有高甘油三酯血症。作者得出的结论是DKA可能会掩盖共存的急性胰腺炎，而至少10%-15%的病例中发生了急性胰腺炎。
最近由Gorelick的实验室进行的实验证实了上述发现，他们发现细胞外pH可通过增强钙离子信号的转导使机体更容易发生胰腺炎。
最后，即使出现了腹痛，DKA患者胰酶水平升高并不代表患者真的有急性胰腺炎。临床中需要避免过度诊断急性胰腺炎，如果有必要可对患者进行影像学检查，然而影像学检查对诊断的帮助也不一定很大。同时，真正的急性胰腺炎可能是由于DKA引起的酸性环境和高甘油三酯血症所造成的。
头部损伤 颅脑外伤和颅内出血患者均发现有血浆淀粉酶和脂肪酶的升高。一项对神经外科ICU中75名患者进行的回顾性研究发现15%的患者有胰酶水平的升高。胰酶升高的发生率在开颅手术和颅内出血的患者中会更高一些，分别为24%和29%。这些被研究的患者中无人有胰腺炎、腹部创伤、肝功能不全或肾功能不全的证据。该研究的作者得出的结论是患者高胰酶血症可能是通过中枢途径激活的。持续的高淀粉酶血症也见于重度颅脑外伤患者中。一项纳入了74名格拉斯哥评分小于10分的重型颅脑外伤患者的研究发现38%的患者总淀粉酶升高，而61%的患者淀粉酶的胰腺同工酶升高。这些患者没有腹部外伤或者胰腺损伤，并且淀粉酶升高水平与休克无关。
Lee等人发现接近一半的患者胰酶水平升高。而且研究者发现高胰酶水平与高死亡率相关。正如最开始Cushing所描述的那样，颅脑损伤患者会出现胃酸分泌增加，而Larson等人对此展开了进一步的研究，他们发现颅脑损伤可特异性地增加胰多肽（PP)的释放，其原因可能是颅脑损伤影响了中脑自主神经中枢，诱发其释放迷走神经胆碱能冲动，促进胰多肽的释放。先前所有的研究都表明检测胰酶水平对颅脑损伤患者急性胰腺炎的诊断没有诊断价值。因此，临床医生在预约这些检查和对检查结果进行解释时应持谨慎态度。然而，许多颅脑外伤的患者会使用丙泊酚这样的药物进行镇静，而丙泊酚可能会因导致高甘油三酯血症增加胰腺炎的患病风险。
腹主动脉瘤（AAA） 腹主动脉瘤破裂的患者会发生高淀粉酶血症。一项研究纳入了40名因腹主动脉瘤破裂而进行手术和10名腹主动脉瘤未破裂而手术的患者，研究人员发现手术前，腹主动脉瘤破裂组与非破裂组分别有12.5%和10%的患者淀粉酶升高，而术后这一比例则分别上升到了23%和50%。需要注意的是上述研究的数据并不认为高淀粉酶与腹主动脉瘤破裂的不良预后相关。Boodie等人在腹主动脉瘤破裂患者中也观察到了类似的淀粉酶升高，但该研究中淀粉酶的升高为唾液及胰腺的同工酶混在一起的观察结果。
创伤 腹部手术过程中对胰腺的损伤以及手术中胰腺的低灌注可能导致胰腺淀粉酶的升高。Malinoski等人对低血压在2771名无胰腺损伤需要进行休克评估的重度创伤患者所造成的影响进行了回顾分析。他们发现在休克或者需要大量输液的患者中胰酶水平明显升高，淀粉酶的升高是这类患者器官衰竭的独立预测因素。
急性肝衰竭 急性肝衰竭患者中常常可以见到高淀粉酶血症。在一项注册有622名患者的急性肝衰竭研究中，76名（12%）患者有高淀粉 酶血症但这76人中只有7名（9%）患者真的患有胰腺炎。研究发现急性肝衰竭患者的高淀粉酶血症与肾功能障碍和多脏衰更加相关。
慢性肾衰竭（CRF) 尿毒症患者中经常发现胰酶升高，但患者并没有胰腺炎。肾衰患者中高淀粉酶血症和/或高脂肪酶血症的发生率在14%到80%不等。Chen等人慢性肾衰竭患者羧肽酶原B的水平进行了测定并对其与血浆淀粉酶、脂肪酶和肾功能检测指标之间的相关性进行了分析。分别有35.7%和26.2%的患者血浆淀粉酶和脂肪酶超过了正常值上限。一项研究对慢性肾衰竭患者、血液透析患者、持续不卧床腹膜透析患者、肾移植患者及正常志愿者之间的胰酶升高水平进行了比较，研究发现胰酶水平升高主要发生在血液透析患者中。这些患者中没有人有胰腺炎。有人对中毒性表皮松解症（TEN)和Stevens-Johnson综合征(SJS)患者中的高淀粉酶血症和高脂肪酶血症进行了报道。有一篇综述对24名以TEN或SJS收入院的患者进行了回顾，发现有4名患者淀粉酶和脂肪酶水平升高，但却没有胰腺炎的证据。众所周知，合并感染的危重病与多脏器进行衰竭有关，然而此类患者中血浆淀粉酶升高却并不常见。一项前瞻性研究在21名危重的感染患者中通过胰泌素-胆囊收缩素试验对胰腺的外分泌功能进行了测定，研究人员发现胰腺的外分泌功能与脓毒症的严重程度相关。原文链接：https:///cB65vGiaYIb5A 访问密码 0fbd
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