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病案分析一
汗牛塞屋 2010-08-13 09:27

近日读书，在书上看到一则病案，抄录如下：

某女，教师，50余岁。病发春日，感受风寒发病，症见发热（体温39.5°C）,恶寒，头痛，肢节酸痛，口干，微苦，舌质淡红苔白，脉浮。

辩证为外感风寒湿邪，内有蕴热，方用九味羌活汤。服药1剂，热退，恶寒除，肢节疼缓解。但患者出现两目胀痛难忍，以头顶墙，口干苦，脉弦。遂以龙胆泻肝汤加羚羊角1剂症平。

 

我对病案的理解： 首先病案中所述“感受风寒发病”，我认为不妥。从症状上看：发热、头痛、肢节酸痛、脉浮都说明了有外邪—风邪，而湿邪的指征无。另外恶寒也不是“风寒”的唯一指征，此处恶寒说明风邪闭表。发热超过39度就会恶寒，超过40度的发烧就会出现“手脚发冷的寒象”（这是中医热极则寒的理论根据）。另外春季发热不要忽视温病的可能性，有了此点想法就要从温病的指征上问诊和望诊。对我而言，我首先会确认为春温，因为除了上面我阐述的患者有感受风邪的指证外，患者出现口干。口干说明在发热的情况下津液已伤，津液不足。口微苦说明肝胆已有热象。所以处方应以清热祛风为治疗之法，春季属木，与肝气同属，所以此处清热须当用桑叶、菊花、夏枯草、黄芩之属。由于病案中没有提到纳便，所以处方受到影响，我如下处方：荆芥5 防风5 葛根20 芦根20 黄芩3 桑叶10 黄菊花3 夏枯草10 川芎5  柴胡10 甘草5 薄荷引

我认为病机是春温而不是外感风寒湿邪。所以病案中虽为患者解表，但因方中羌活、苍术、细辛、川芎、白芷过于辛热，使肝经热邪更甚，导致患者出现“两目胀痛难忍”。二诊时使用“龙胆泻肝汤加羚羊角清泻肝阳”进行了及时的调整和补救。

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评论：
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• wooood：我认为这应该是 太阳少阳合病。
  [2013-07-21 16:42]
  
• a15630211970：从患者服药后热退，恶寒除，肢节疼缓解来看，辩风寒应当是对的。
  [2012-06-14 13:11]
  
• 中医剑客：

  你分析的很对，这就是一个温病.

  
  [2010-08-15 23:06]
  
• 汗牛塞屋 回复 中医剑客:

  谢谢

  
  [2010-08-19 14:06]