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不寐，即现代医学所谓的失眠，是以常不能获得正常睡眠为特点的一类疾病症候，临床可表现为入睡困难，睡眠维持困难，时间深度不足，或寤而不寐，时寐时醒，或醒后不能入寐，重则彻夜不寐，晨起神疲乏力，长期失眠则面带饥色，疲惫不堪，对身心都有极大的损害，部分人群将会引起焦虑症、抑郁症等疾病。不寐在《黄帝内经》中被称为“目不暝”、“不得眠”、“卧不安”、“不得卧”等。其认为，不寐病机主要为营卫失和，枢机不利。其治则为疏通营卫，调和阴阳。《内经》中对于不寐的机理描述颇多，本文旨从《内经》理论基础上归纳不寐的病因病机，从营卫及枢机理论角度构建不寐症型，为日后的理论与临床研究提供新的思路。
《灵枢·卫气行》中提到“房至毕为阳，昂至心为阴，阳主昼，阴主夜”。《灵枢·营卫生会》中提出“夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴气受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪”。《灵枢·口问》中重复：“阳气尽，阴气盛，则目暝。阴气尽而阳气盛，则寤矣”。因此，我们可发现《内经》解释寤寐现象，是运用阴阳消长、转化的观点。对于这种具有严格周期性的现象，在人体而言，又是对立统一，相互交替依存的。推动寤寐周期发生作用，便是营卫之气运行的功劳。《灵枢·大惑论》明确指出：“夫卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《灵枢·营卫生会》也指明：“荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”可见，卫气行阴行阳，是人体正常寤寐的前提条件。而保证人体正常的睡眠与觉醒周期，更取决于卫气与营气的调和情况，否则便会出现“昼不精，夜不暝”的状态。万方之祖桂枝汤即为此而设，凡不寐兼见汗出发热、恶寒、鼻鸣、干呕、脉浮弱或浮数等营卫不和症状者，皆可予之。 2. 枢机不利 枢机理论最早由《内经》创立。《素问·阴阳离合论》中提出“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”、“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。” 整个人体的一气周流，六经的正常运行，均依赖于少阴、少阳的开阖，即“枢”之功来维系。少阳、少阴是维持气机升降出入的关键，然两者又有分别。张景岳曾言：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”。刘渡舟也提出：“少阳主枢，除主表里之枢，也主阴阳之枢”。都揭露少阳主枢具有沟通表里、燮理阴阳的特点。《素问·皮部论》云：“少阴之阴，名曰枢櫺”。少阴枢机得利，可保证阳气正常入阴。不寐之因，可因少阳、少阴枢机不运、表里开阖无度而致阳不入阴。故可通过调节人体枢机运转而使阴阳交合。调和肝脾之祖方四逆散即为此而设。后世医家更在此基础上创制了逍遥散、柴胡疏肝散一类方剂，对肝脾不调、枢机不利等原因引起的不寐，均有良好的效果。 3. 胃气不和 《素问·逆调论》曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者, 胃脉也, 胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”饮食不节、饥饱不均，大餐过饱伤胃，劳苦过饥伤脾。脾胃运化失常，内酿痰湿撑胃作胀，上迫于心，难以成寐。《灵枢·邪客》说：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤以剂，阴阳已通，其卧立至。”其方旨在开泄中焦痰浊，使阴阳得以交通而成寐。然胃部不适所致不寐，仍需把握病因病机，随症治之，如阳明气分热盛，则用白虎汤类；脾胃虚寒，用理中汤类；伤食胀满，用保和丸类；嗳腐吞酸，用左金丸类等。 4. 脏腑失调 《素问·病能论》：“帝曰：善。人有卧而有所不安者，何也？岐伯曰：藏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。”《灵枢·邪客》曰：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”气的活动是人体生命活动的根本，脏腑气机升降协调平衡是维持正常生命活动的关键，五脏六腑各应其气，任何一个脏腑功能失常皆可引起营卫之气运行失其常道以至不寐。《内经》也在书中提出了对于脏腑失调所致不寐的治疗大法。《灵枢·大惑论》：“先其脏腑，诛其小过，后调其气，盛者泻之，虚者补之，必先明知其形志之苦乐，定乃取之。” 4.1心 《内经》认为：“心为君主之官，心主神明，心藏神”，心对人体的睡眠是起到主宰和调节的作用。若心不藏神则神失安宁，继而影响五脏正常运行，则无法正常睡眠。心火亢盛，阴血不足者，可用朱砂安神丸治之；阴虚内热，神志不安者，可用天王补心丹治之；惊悸发狂，卧起不安者，可用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治之；心中懊侬，虚烦不眠者，可用栀子豉汤治之。 4.2肝 《素问·刺热》：“肝热病者，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”《素问·痹论》：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。”《素问·大奇论》：“肝雍，两胁满，卧则惊，不得小便。”肝胆实火，肝经湿热者，可用龙胆泻肝汤治之；肝阳上亢，阴血不足者，可用珍珠母丸治之；肝血不足，虚热内扰者，可用酸枣仁汤治之；肝胃虚寒，浊阴上逆者，可用吴茱萸汤治之。 4.3脾 《灵枢·经脉》：“是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏瘕泄，水闭，黄疸，不能卧。”可知，湿热黄疸，小便不利，可用茵陈五苓散治之；精神恍惚，心烦不寐者，可用甘麦大枣汤治之；中气不足，气虚发热者，可用补中益气汤治之；身重疼痛，午后身热者，可用三仁汤治之；心脾两虚，血失常道，可用归脾汤治之。另《灵枢·大惑》：“其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉。”因脾为后天之本，又与肠胃同属消化，故将此条摘录于此，借以说明体质不同与睡眠的关系。此说尚符合实际情况，肥人嗜睡，瘦者少寐。 4.4胆 《素问·经脉别论》：“勇者气行则已，怯者则着而为病也”。胆腑为中正之官主决断。胆虚则丧失镇静决断之力，阳气当潜不得潜，卫气当行不得行，气滞则津液化饮化痰，痰饮为患，变化多端，常为惊悸失眠。倘若胆气不舒，终日惕惕，终致胆怯心悸，虚烦不寐，临床上可用温胆汤化裁。 4.5肾 《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”肾气不仅贯穿人的一身，更贯穿人的一生。 肾为先天之本，肾气不足必然引起营卫气血衰弱及枢机不利，可用肾气丸、右归丸一类治疗。《素问·评热病论》：“有病肾风者……诸水病者，故不得卧，卧则惊。”《素问·逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也；夫水者，循津液而流也，肾者，水藏，主津液，主卧与喘也。”阳虚水泛，悸眩瞤惕者，可用真武汤治之；心肾不交，阴虚火旺者，可用黄连阿胶鸡子黄汤、交泰丸治之。 5. 跷脉盛衰 《灵枢·寒热病》：“阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则嗔目，阴气盛则暝目”。《灵枢·脉度》：“跷脉者，少阴之别……入頄属目内眦，合于太阳、阳跷而上行，气并相还则为濡目，气不荣则目不合。”阴阳跷脉是涉及阴阳二气的重要奇经，两脉交于目内眦，又通于脑及目，故有濡养眼目和司眼睑开阖的作用。其气盛衰与寐寤有直接关系。两跷脉脉气推动营卫之气运行周身，阳入于阴则寐，阴出于阳则寤。倘若阴阳跷脉不通，则可用针灸大法“盛者泻之，虚者补之”治之。 讨论与展望 《内经》认为睡眠，即“寐”，与“寤”是人体顺应昼夜的阴阳消长变化而形成的一种自我生理性调节行为，此寤寐交替过程主要是卫气正常出阳入阴、营卫协调运行、枢机运转得利的结果。《黄帝内经》论治“不寐”的内容十分丰富，具有极强的指导意义，不仅为研究不寐的病因病机奠定了扎实的理论基础，更为历代医家辨证论治积累了丰富的经验。然而其内容仍稍显零散，今后应更加系统地归纳总结，结合对后世经典的研究，为今后治疗不寐完善理论以期对临床研究及治疗提供新的思路。 （作者系浙江中医药大学学生） |
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