2015年糖尿病重要临床进展回顾【下】

二、重要临床研究

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1．心脏代谢疾病协会(Association of Cardiometa-bolic)对心脏病患者合并糖尿病、卒中、心肌梗死的死亡率进行了研究[9]。该研究共纳入了1960年至2007年91项前瞻性队列共689 300例心脏病患者。对于60岁的男性，同时合并上述3种疾病中的2种疾病会使寿命减少12年，同时合并上述3种疾病会使寿命减少14年；60岁的女性患者，上述2种情况分别减寿13年和16年；40岁左右的中年人，患3种疾病的男性和女性分别会减寿23年和20年，超过了终生吸烟(10年)和人类免疫缺陷病毒感染(11年)。这些结果表明，CVD和糖尿病的死亡率不是简单的相加。此研究强调了预防措施的重要性，我们应重视的不仅仅是已经有糖尿病或CVD患者，更应避免已经有CVD的患者罹患糖尿病。

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2．2型糖尿病患者的血糖控制和心血管结果的后续随访研究[10]：该研究是对退伍军人糖尿病研究(VADT)中1 791例受试者的随访研究。研究发现，经历平均为期9.8年随访后，与标准降糖治疗组相比，强化降糖治疗组主要心血管事件发生风险显著下降，但是2组间心血管死亡率和全因死亡率无明显差异。这项研究提示经过近10年的随访，2型糖尿病患者被随机分配到强化血糖治疗组的5.6年间，每1 000例每年的主要心血管事件比分配到标准降糖治疗组的少8.6例，但总生存率并没有得到改善。

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3．中国台湾一项对二甲双胍在晚期CKD的2型糖尿病患者应用安全性和有效性的研究发现[11]：虽然二甲双胍在2型糖尿病合并晚期肾脏疾病患者的使用中可以改善肾脏疾病的预后，但是与不使用二甲双胍的患者相比，死亡率风险比为1.40，故不推荐晚期肾脏疾病的患者使用二甲双胍。

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4．美国心肌梗死(TIMI)研究组、哈佛大学医学院等对兹各葆疗效国际试验(IMPROVE-IT)的研究结果[12]：该研究纳入起病10天内且已经接受标准规范治疗的急性冠脉综合征(ACS)患者，其基线水平为LDL-C<3.2 mmol/L(未用降脂药物者)或LDL-C<2.6 mmol/L(已经接受他汀治疗者)。试验组为依折麦布10 mg/d＋辛伐他汀40 mg/d，对照组为辛伐他汀40 mg/d(如果连续2次LDL-C>2.0 mmol/L，则将辛伐他汀剂量递增至80 mg)。经历平均6年的随访后，结果显示：(1)与单用辛伐他汀治疗相比，辛伐他汀与依折麦布联用在降低LDL-C水平上效果更明显，可将LDL-C降低至53.7 mg/dl(1.4 mmol/L)，且可进一步降低ACS患者的主要终点事件发生率。(2)常规剂量他汀联合依折麦布非常安全，与常规剂量辛伐他汀40 mg相比，不增加横纹肌溶解、肝酶升高等任何不良反应。

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5．中国大庆糖尿病预防研究23年后续随访研究[13]：该研究是对中国577例糖耐量受损人群进行生活方式干预6年后的23年后续随访。结果显示，生活方式干预能长期预防糖尿病，减少糖尿病视网膜病变，减少全因死亡率和CVD死亡率。同时，在该研究对糖尿病患者的23年随访中发现患者的首要致死原因仍然为CVD，其中脑卒中致死占一半以上[14]。

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6．2015年第51届欧洲糖尿病研究学会年会公布了2型糖尿病患者恩格列净心血管结局事件试验结果(EMPA-REG OUTCOME)[15]。该研究纳入7 020例2型糖尿病心血管事件高危患者，在标准治疗基础上1∶1∶1随机接受SGLT-2抑制剂恩格列净10 mg、恩格列净25 mg及安慰剂。平均随访3.1年后结果显示：与安慰剂治疗组相比，具有心血管事件高风险的2型糖尿病患者应用恩格列净治疗可以显著降低主要复合心血管终点发生率以及全因死亡率。在安全性方面，接受恩格列净治疗的患者，生殖系统感染率增加，但其他不良事件发生率没有增加。

三、降糖药的安全性

2015年美国食品药品监督管理局(FDA)警告：(1)SGLT-2抑制剂可能会引起酮症酸中毒和尿路感染，并要求其在说明书中添加黑框提示。其引起的糖尿病酮症酸中毒(DKA)半数诱因不明，一旦确认酸中毒，立即停用SGLT-2抑制剂，同时采取适当的方法纠正酸中毒并监测血糖水平。(2)DPP-4抑制剂可能会引起严重致残性关节痛，虽然在停用药物后，多数患者可最终完全缓解症状，但是部分患者症状严重，需住院治疗，FDA针对此类药物也新增了一个风险警告。

众多的临床研究从各个方面探讨了糖尿病的临床诊疗，每个方面都是至关重要的。目前糖尿病的治疗更加注重个体化，因此内分泌医生在行医过程中，应更加关注患者本人的各个方面情况，个性化用药，从而有利于糖尿病的治疗。