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美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议 酮症酸中毒严重性据酸中毒程度分为：轻度 静脉血PH 7.2-7.3(中度 静脉血PH 7.1-7.2(重度 静脉血 PH ~7.， 急症处理： ; 进行临床评估以确定诊断(明确病因。 ; 测量体重，根体表面积进行液体治疗则应测身高！(液体治疗据此体重进行计算(而不 能以往记录。 ; 查找黑棘皮症以确定是否为胰岛素抵抗或?型糖尿病。、 ; 评估脱水严重程度(由于高渗血症及渗透性利尿(准确评估糖尿病酮症酸中毒患儿脱水 程度存在困难(以下临床表现有助于评估脱水程度： 1. 5% 皮肤弹性降低(粘膜干燥(心跳增快 2. 5-10% 毛细血管充盈时间?3秒(眼窝塌陷 3. ?10% 外周脉搏弱或无法触及(低血压(休克(无尿 ; 评估意识障碍水平，格氏昏迷评分！ ；; 抽取血样测定血糖、电解质，包括磷(镁(HCO3和TCO2！、尿素氮、肌酐、渗透压、 静脉血气分析，仅极危重患儿需动脉血气分析！、血常规、HbA及β羟丁酸 1C ; 尿酮体检测 ; 如有感染征象(提取合适样本进行培养，血(尿或咽拭子！ ; 无法迅速测定血清钾水平(则进行心电图检查以评估机体钾水平 支持措施： ; 意识丧失或反应严重低下患者(进行持续胃肠减压以防气道误吸 ; 进行外周静脉置管以便于反复抽取血液样本 ; 持续心电监测(注意评估T波发现低钾或高钾 ; 严重循环障碍或休克患儿给予吸氧 ; 发热患儿抽取样本进行培养后给予抗生素治疗 ; 通常不需留置导尿管(但意识丧失或不能自主排尿患儿需持续导尿，婴儿或小患儿需进 行导尿！ ; 中心静脉压监测以指导液体治疗仅用于十分危重或存在意识障碍(神经系统异常的患儿 糖尿病酮症酸中毒患儿救治场所： ; 治疗科室需具备条件： 1. 具有掌握监护及各种治疗措施的富有经验的护士 2. 有成文的治疗糖尿病酮症酸中毒的指南 3. 具备反复并及及时进行必要生化检验的条件 ; 由经正规培训且富有经验的专家指导住院糖尿病酮症酸中毒患儿的治疗 ; 危重症糖尿病酮症酸中毒患儿，症状持续时间长(循环衰竭或意识改变！或有脑水肿危 险因素的患儿，如年龄小于5岁(低Pco2(高尿素氮！应在ICU，最好为PICU！或具 同等条件的儿科病室(如儿童糖尿病专科病室治疗。 ; 以往已诊断为糖尿病且其家长已接受相应的处治培训(若患儿仅有高血糖和酮症而无呕 吐及严重脱水(可在家或门急诊在糖尿病专家指导下进行治疗。 临床和生化监测： 成功处理糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗综合征需仔细监测患儿的临床及生化指标(以了解患儿对治疗的反应并及时调整治疗措施。应有专门的记录表格记载每小时临床观察指标(静脉及口服药物(液体及实验室检查结果。 1/3页 监测指标包括： ; 每小时，必要时更频繁！生命征，HR(R(BP！ ; 每小时，必要时更频繁！神经系统监测(注意脑水肿危险先兆或体征，见表1！ 表1 脑水肿症状和体征 头痛 反复呕吐 与临床不成比例的心率减慢 血压升高 血氧饱和度下降 神经系统改变 ; 激若不安(嗜睡(大小便失禁 ; 特殊的神经系统体征：颅神经瘫痪(瞳孔反射异常(异常体位
; 给予的胰岛素量 ; 每小时，必要时更频繁！液体，包括口服！出入量 ; 每小时微量血糖测定，存在外周循环不良或酸中毒时微量血糖可能不准确(须用静脉血 糖进行较准！ ; 实验室检查：每2-4小时测定血浆电解质(血糖(血钙(血镁(血磷及血气分析，必要 时更频繁！；每6-8小时测定血尿素氮(肌酐或红细胞压积(直至各参数恢复正常 ; 尿酮体测定直至检测阴性 ; 若实验室不能及时提供结果(利用手指血样测定血糖(血电解质和酮体的便携式生化分 析仪有助于临床治疗 液体与电解质治疗： 儿童糖尿病酮症酸中毒细胞外液不足约为5-10%(根据临床表现估计液体不足往往具很大主观性且不准确。通常认为中度酮症酸中毒脱水程度为5-7%(而重度酮症酸中毒脱水程度为10%。 据临床表现(1-2小时内给予等张液，生理盐水或平衡液如林格氏液！10-20ml/kg扩容以改善周循环(必要时可重复给予；随后4-6小时给予等张液，生理盐水或平衡液如林格氏液！补充损失量；剩余的损失量在48小时内用?0.45%盐水均速补充(同时注意钾(磷等的补充。 糖尿病酮症酸中毒患儿存在机体钾缺乏。而胰岛素治疗可导致钾急剧降低。因而(对于低钾患儿(在扩容后(开始胰岛素治疗前应补钾(而高钾患儿(则应在排尿后补钾。开始补钾浓度为40mmol/l(最好以磷酸钾和氯化钾同时补充，20mmol/l磷酸钾，20mmol/l氯化钾！；最快补钾速度为0.5mmol/l/hr。 糖尿病酮症酸中毒患儿存在机体磷缺乏。而治疗可导致磷缺乏加剧；应早期补磷(磷酸钾是一个安全选择(但出现低钙时应停止补磷。 碳酸氢钠纠酸仅在严重酸中毒，PH~6.9！或危及生命高钾血症时应用(剂量 1-2mmol/kg在60分钟给予。 胰岛素： 小剂量静脉胰岛素是标准治疗方法(在最初扩容后进行(剂量为0.1u/kg/hr。胰岛素治疗开始给予负荷量是不必要时(可能增加脑水肿风险。静脉滴注胰岛素应持续至酮症酸中毒纠正，PH?7.3(HCO3?15mmol/l 和阴离子间隙恢复！；血糖下降速度宜控制在3-5mmol/hr(当血糖降至17mmol/l时(应给予5%葡萄糖以防葡萄糖下降过快或过低(必要时可用10-12.5%的葡萄糖或将胰岛素改为0.05u/kg/hr。酸中毒纠正前血糖应维持在17mmol/l水平。 2/3页 治疗效果不佳则应重新评估诊断(寻找影响胰岛素作用的因素(无明显异常则增加胰岛素剂量。酸中毒纠(患儿能经口饮食(则将血糖控制在200mg/dl以下后可转为皮下注射胰岛素。 脑水肿处理： 可给予甘露醇0.25-1.0/kg或3%生理盐水5-10ml/kg在30分钟输注(对于机械通气患儿(PCO2应控制在22mmHg以上。 两种方案的比较讨论 由上文介绍我们可发现(与国内方案相比较(此方案有以下不同：1)此方案更加细致(涉及到糖尿病酮症酸中毒治疗的方方面面(更便于临床使用；2)对于胰岛素治疗(主张在扩容后进行而不是治疗一开始即进行(不主张胰岛素负荷量；3)对于血糖控制有严格要求(酸中毒控制前血糖要求控制在17mmol/l左右；4)补钾更为激进(不一定是见尿补钾(同时强调磷的补充；5)着重强调了脑水肿的发现与治疗。此方案有其临床研究依据(值得我们借鉴。 3/3页全文完 |
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