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《经方》杂志 第20160718期作者/温兴韬 安徽省郎溪县中医院 本文由“135编辑器”提供技术支持 我为什么进修心内科 ——我的心脑血管病心路历程 当年在母校就读时，虽然对内科很有兴趣，但因就业的实际情况，毕业实习还是选择了骨伤专科。在常州中医院实习的一年里，有六个月在骨伤科，内外科各三个月 。其中内科门诊病房各六周 。而在病房时，大多在肾病组。所以一年的毕业实习，我对骨伤科疾病的诊断治疗特别是传统的正骨手法掌握的较好而对心血管疾病的治疗接触较少。 八九年毕业，初在乡卫生院工作，由于条件限制，不能分科看病 ，一度成了全科医师。随着经验的积累疗效的提高，患者的信任度逐渐增加，学习工作的重点亦渐渐转向内科，两年后调入中医院工作。期间也治疗过一些心血管病人，如曾用麻黄附子细辛汤加味治愈一西医同仁认为很棘手的严重心动过缓患者，随访至今未有反复。突然有一天一位病友的妻子因严重的心慌胸闷来求诊 ，当即查心电图示：频发室早。考虑到患者的病情严重，建议其到县医院找心内科专家华院长诊治，而患者却执意要我看，经我反复苦劝方才离去。随后她从县医院返回，将诊治的情况告诉我。观其诊断没有变化，所用的药仅仅是心律平。 此案对我的内心产生了触动很大，当患者极度的信赖你，你却因水平有限而不敢治疗，这是何等的惭愧啊！ 此后我便将学习的重点转向心内科，由于基础薄弱，所以学习的过程是苦涩而艰难的。因为中医学院的课程特点是，中西兼顾，面面俱到，却又肤浅而难以深入。记得老师讲心电图，总共只有8个课时，就像讲天书一样。但是为了无愧于那些信赖自己的病友，不得不发奋提高自己治疗心血管病的水平。于是买来相关的心血管书籍自学，每每遇到疑难处便到县医院请教华院长。在学习西医心血管的同时，亦在学习思考实践中医对心血管病的治疗。这期间既体会到自己西医基础不足的苦恼，亦感受到中医在治疗上的优势。 到九五年，我决定去江苏省中医院进修心内科。这一年，系统学习中西医心脑血管病的理论知识，见识了很多疑难危重的心脑血管病，大大提高了自己的临床诊治能力。期间有些疑难病经我治疗获效，得到老师好评，更加增添了我的信心。
后来我将按压至阳穴治疗心绞痛的经验予以总结，写了篇论文，参加了九七年在黄山举办的全国中医心病学术会议。在学习的过程中，得到了各位老师悉心教诲无私帮助。最令我难忘的是陈晓虎等老师。这次学习，奠定了我后来诊治心脑血管病的基础。 进修期间特别幸运的是认识了恩师黄煌教授，并随恩师系统学习经方治疗心脑血管病。后来在临床上治疗心脑血管病的高效方绝大部分是经方。每每想起这次进修对自己一生的影响之大，不禁感慨万千。 进修归来在运用中西医结合诊治心脑血管病的同时更是充分发挥中医药及针灸的优势。努力探索经方治疗心脑血管病，逐步积累了较丰富的临床经验。
其他如用麻杏石甘汤治肺炎伴房颤、桂枝加龙骨牡蛎汤治低血压伴癫痫、小陷胸汤治左心衰伴脑梗塞、续命汤治中风、苓桂术甘汤治疗心肌病、葛根汤加味治疗高血压等不胜枚举。多年的临床实践，切身体会到经方治疗心脑血管疾病的疗效是可靠的。可曾经的一则医案，让我体会到某些时方的效验。 一患者十余年前因心衰心率失常，已安装起搏器。此后心衰时作，我每次据其脉证用经方而取效，相继用过木防己汤、大柴胡汤、柴苓汤等。可有次病情加重，连用多方无效，腹胀如鼓，腿肿如泥。日夜喘促难安，已是垂危之际。正当山穷水尽时，突然想到张景岳的参附理阴煎，径投原方，熟料病情日渐好转，后转方调治而安。所以想到此方是受早年一则医案的启发。刚毕业不久，治一肝硬化腹水病人，症见腹胀脐突，舌干红光亮无苔，小便点滴难出，众以为不救。当时想到张景岳有关鼓胀的理论及治法，遂投以生熟地各九十克，佐以山萸肉、五味子、白芍等，药后尿如泉涌，病情逐日改善。此案给我的启发很多，时方确有经方所不备者，另外让我体会到仲景用地黄何以以斤论，炙甘草汤用一斤，防己地黄汤用二斤。其他如补阳还五汤、镇肝熄风汤等在临床上亦是治疗心脑血管病的常用方，只要方证相应疗效亦确切可靠。 临证之余，我不断思考比较中西医在诊治心脑血管病方面的优逆。西医在处理某些急重症方面有其相对的优势，但中医不是完全不可为，中医往往有立竿见影的效果，如冠心病患者，其急性心绞痛发作时，按压至阳穴可立刻缓解。而在慢性心衰、心肌病等方面则中医占绝对优势。西医对疾病的病理认识及治法相对单一机械，而中医的认识及治法要丰富而灵活。西医对部分疾病发病机理的认识很模糊，很多疾病不能从根本上治疗。如高血压的发病机理提出了很多的假说，治疗仍以扩血管、利尿为基础，并认为需终生治疗 。之所以要终生治疗是因为这些治疗方法只是治标不治本，不能从根本上解决问题。 本人治疗高血压病，有部分病人服药数剂即可恢复并多年保持正常者。我自2000年以来，已从不用降压的西药，一直坚持中医药治疗。中医在治疗脑血管病方面，往往不仅见效快、费用低，而且并发症少。用续命汤治疗脑梗塞半身不遂，常常一剂知数剂已。去秋邻县一位中医同仁，因头部剧痛，查CT示脑出血，量约15毫升，急送浙江某医院救治。嘱以绝对卧床、禁食禁水。当家属提出配合中药治疗时，遭到医生的严厉呵斥。我据其病情拟一方，家属到外面药店配药并煎好，“偷偷”为其服用，病情逐日大减。同室的病友羡慕不已，弄的医生也倍感困惑。原先说至少要住三周以上才有可能出院，可一周时复查CT，脑部积血已完全吸收，医生无奈只得让其出院。 多年来常常有危重疑难的心脑血管病在西医处诊治不效，来我处治疗获得良好的疗效。要说我的西医基本功肯定比不了他们，所以能取效，还是中医药所发挥了独特的作用。 中医所以能产生这样的疗效，不是偶然的，不是不可思议的。是因为中医对这些疾病的发生发展有其独特的病理生理认识，并有与之相适应的有效方药。 中医在治疗心脑血管疾病方面的确有可靠的疗效，可很多的中医同仁却不敢治疗，一方面是缺乏经验，更重要的是因为缺乏相关的西医基础知识，对诊断、治则、预后难以把握。久而久之中医的阵地渐渐被西医蚕食。记得当年在常州中医院实习时，有次张志坚老师查房，一位右心衰的患者，治疗不效，我建议用真武汤，老师未置可否，当即嘱其转市一院。两天后老师来到病房，拉着我的手讨论这位患者的病情，说用真武汤是对的，并说：“小温，你的思维比我快两天。”一听这话令我惶恐不安，但又激发了我无穷的信心 ，我对老师严谨的治学态度顿生无穷的敬意，一直深深的影响着我。老一辈的中医，由于历史条件限制，没能系统学习西医，但年轻的中医在临床上掌握一些基本的西医诊疗知识是有必要的。如同不会游泳的人，往往对水只有齐膝深的小河也不敢过。其实我现在治疗心脑血管病，除了作相关的辅助检测外，基本不用西药。对于西医的知识先要学进去，然后退出来，不用西药与不懂西医是完全不同的。遗憾的是很多中医院校毕业的同仁学习西医后就退不出来，成了完全的西医。 此外，我不断的思考中医对常见心血管疾病治则治法。比如高血压病，中医原本没有这名称，教科书将之与眩晕等挂钩。认为病机主要是肝肾阴虚肝阳上亢等，治疗以滋补肝肾潜阳熄风等为主。可本人临床体会到部分高血压病人兼具表证，用葛根汤、桂枝加葛根汤等方有显著的疗效。或有阳虚水泛者，用真武汤取效。时方医对用麻桂姜附类方药治疗高血压常常难以理解，就连经方素养很高的国医大师裘沛然老先生亦不免。裘老有次治一高血压病人多诊不效，后来病人到一民间中医处治疗获效，并将处方拿来给裘老看。裘老观其方多为姜附桂等温燥药，甚为不解，后多次暗访这位民间中医，发现其用这类方药治疗高血压病确有疗效。如此严谨务实的治学精神，怎能不令人景仰！ 对中风的病机治则认识亦如此，在《千金方》、《外台秘要》、《古今录验方》等书中记载了大量的麻黄类方治疗中风病。可金元以后，时方渐渐占据主导地位，续命类方已很少用于中风的治疗，连张景岳这样的大家亦难以理解，一味强调内风说。 当代中医家关注者亦少，当今的中医临床思维被某些陈腐的理念严重束缚了，难以解脱出来。原本疗效卓著的治则方药却被束之高阁，少有人问津。 大脑有血压调节中枢，如脑部有某种病变损害了血压调节中枢会引起高血压。但临床高血压绝大多数并非中枢病变所致，对这些非中枢性的高血压，其发病机理应是源于某种病理因素而导致的代偿性高血压。所以治疗的着眼点应该是消除其致病因素，否则片面的扩血管利尿以降压实有害无益。如部分高血压病人，在服降压西药后，反而出现头昏加重。血压高时头不昏，降压后反头昏，足以说明此高血压是机体在此特定病理状态下的代偿需求。人体的血压是一智能系统，在中枢没有损坏的情况下，有自我调节功能。 西医对器质性的病变往往有较好的解释，对功能性的病变则不如中医能有更确切的解释和治疗方法。不深入研究中医的病因病理是难以真正掌握用好中医的。 在常州实习时的一则医案，让我对高血压的脉象有了更深的思考。一老人就诊，说自己血压很高，诊其脉微细无力。我当时的印象是，血压高应该为弦紧脉，便说：“老人家你的血压不会高的”，谁知我测其血压的确很高，让我大为困惑。此后不断的查阅资料、向老师请教、和同仁探讨。多年的临床实践，体会到高血压并无一定的脉象，但脉象对辨证用药的确很重要。此外对高血压的治疗，不可预设几个证型，想当然的用什么方。 经方与时方在治疗心脑血管病方面的思路不完全一样，时方强调辨病机，往往面面俱到用药较多。而经方强调辨方证，常常单刀直入药专力宏。曾有一年逾八旬的老人，因感冒诱发肺炎、心衰久治不愈，当时见其有心下满痛、小便不利等，用桂枝去桂加茯苓白术汤数剂大效，而时方常常要考虑补肾纳气平喘等。一女因事烦躁失眠心悸，诊脉时发现其两手厥冷，当时想到大论356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”投原方五剂，心悸失眠皆大减，而时方对此，免不了要疏肝养血安神等。 本人在临床实践中，切身体会到中医尤其是经方在治疗心脑血管病方面的确切疗效，但由于多方面的因素，很多心脑血管病患者对中医缺乏了解，患病时往往先去看西医，常常是在西医治疗无效时才转看中医。其实很多心脑血管病在早期就看中医，会受到事半功倍的效果。  |
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