合并冠心病或慢性心衰的慢阻肺患者：不应拒绝b-受体阻滞剂治疗

心血管病与慢性阻塞性肺病（COPD）常同时存在。刚刚发表的一项大型研究显示，合并慢性心衰的COPD患者中b-受体阻滞剂的治疗率严重不足（Lipworth B, et al. Heart 2016;0:1–6. doi:10.1136/heartjnl-2016-309458），这一现象在我国同样存在。大量研究表明，除伴有明确支气管痉挛的患者外，多数COPD患者对选择性b1-受体阻滞剂耐受性良好，且可显著降低合并冠心病与慢性心衰的COPD患者发生不良心血管事件的风险。基于现有研究结果，我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）对合并心血管疾病的COPD患者应用选择性b1-受体阻滞剂做了明确的推荐。

我国指南认为，对于合并冠心病的COPD患者，应该按照缺血性心脏病的指南进行治疗。无论是合并心绞痛还是心肌梗死，COPD患者应用选择性b1-受体阻滞剂治疗是安全的，其获益多与潜在风险，即便重症COPD患者同样如此。并且，合并不稳定性心绞痛的COPD患者，应避免使用高剂量的b-受体激动剂。我国指南同时指出，对于合并慢性心衰的COPD患者，应该按照慢性心衰指南进行治疗，选择性b1-受体阻滞剂可以显著改善患者生存率。

在临床实践中，合并冠心病或慢性心衰的COPD患者中b-受体阻滞剂应用不足、而b-受体激动剂（可明显增加器质性心脏病患者不良心血管事件发生率）应用过度的现象很突出，这一现象应该引起临床医生的重视。当然，对于合并COPD的患者，在应用选择性b1-受体阻滞剂时要更为密切的观察患者病情变化，包括呼吸道症状和体征以及心率与血压的变化，起始用药的剂量更低，加量的过程要更为缓慢，逐渐达到指南所推荐的目标剂量或患者所能耐受的最大剂量。