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导读 从业五十余载，朱锦善教授从读书、教书，到编书、写书，习医、从医之路与书息息相关。无论哪一项，都是一个学习的历程。承接岐黄薪火，传承中医衣钵……不曾停歇。本期，朱老专访系列之3：观点篇，将为你呈现朱锦善教授在50余载学习中医、钻研中医过程中的独道见解…… ★ 朱锦善，生于1947年8月，江西省安福县人，中国著名中医儿科学家。1969年毕业于江西中医学院并留校工作，师从中国中医儿科学泰斗王伯岳，历任江西中医学院儿科教研室主任暨附属医院儿科主任、江西省中医儿科专业委员会主任委员、江西省高等学校首批中青年学科带头人。1997年调入深圳市儿童医院创建中医科。 ★观点篇 见解独到 诸多学术精彩
温病学说——根于儿科、广于儿科 这是朱锦善对温病学说不同于众的见解之一。对温病学说他素有研究，甚有心得。他认为温病的发病与儿科密不可分，温病学说的形成与儿科的人文渊源密不可分。对温病学说贡献最大的几位医家都是儿科高手，叶天士就是祖传五代的儿科世医，他唯一手订之书《幼科要略》，即是以春夏秋冬四时病症为纲论述小儿病症，清代徐灵胎评论此书“字字金玉，可法可传”。后世医家章虚谷、王孟英将该书的冬寒删去，留下春温、夏暑、秋燥易名《叶香岩三时伏气外感篇》，王孟英云：“此书虽为小儿说法，大人岂有他殊。故于《温热论》后附载春温夏暑秋燥诸条，举一反三，不仅为治幼之慈航矣。”《外感温热论》（由叶天士口述门人记录）中所云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，正是小儿外感热病普遍的发病规律，而能被认为是温病之提纲，也正是因为温病范畴的绝大部分疾病都好发于小儿，这与祖传儿科的叶天士常年大量诊治儿科疾病与麻痘诸症的实践密切相关，也是他学术升华的根基与源泉。 另一位温病大家吴鞠通，也是儿科高手，千百年来小儿体质学说的争鸣到他的《温病条辨》才总结为“小儿稚阴稚阳之体”，与叶天士强调的“小儿体禀纯阳”共同而完整的构成了小儿的生理特点，正因为小儿这易于化热，以及易伤阴液亦易伤阳气的病变规律与温病一体相通。 “这倒不是为儿科争学术发明权。但若能从学术人文渊源与临床实际出发去认识温病，认识中医，实践中医，将会使中医的功底更扎实，更能提高临证能力和学术水平。”朱锦善这样说：“小儿外感性疾病多，无论从发病到传变，到治疗用药都与温病学说戚戚相关。恩师衷诚伟先生在我跨入儿科专业之门时就告诉我要好好学好温病学，一直谨记恩师的话，一直坚持和实践着。” 治温之要——疏泄透达、通络逐邪 这是朱锦善对温病学说最深刻的体会与感悟。现在我们一谈起温病学说，一般都会说温病学说是中医发展的一个里程碑，创立了卫气营血的辨证论治纲领。但在朱锦善看来，温病学说的产生与发展，是中医在瘟疫大流行“古方不能治今病”状态下的一次突破，是山重水复后的柳暗花明。 重点是治法上的突破。正如叶天士所讲：“辨营卫气血与伤寒同，若论其治法与伤寒大异也”。治法如何大异？朱锦善说：“我的领会就是疏泄透络，疏邪外出，这是温病治法之要，也是温病学说的精髓所在。”朱锦善进一步解说，通观叶天士《外感温热论》与《三时伏气外感篇》以及吴鞠通的《温病条辨》，薛生白的《湿热病篇》以及吴又可《瘟疫论》、余师愚《疫病一得》杨栗山《伤寒温病条辨》等等重要的温病著作，治法都反复强调疏泄透达，逐邪外出。吴又可更明确指出：殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。实为开门祛邪之法。但如何透达逐邪？叶天士讲了总则：在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血。这就是说，无论在温病的哪个阶段都要疏泄透达，逐邪外出。 为什么卫气营血都须透达逐邪？如何透达？“这里涉及到一个学术理论的问题。”朱锦善一谈起温病犹如开了闸的河水一泻而出：“卫气营血皆有络，脏腑经脉皆有络。温病邪热入内就导致络闭，正如叶天士所言：外热一陷，里络就闭，因此温病除卫气营血的传变规律外，就是闭络，所以要根据病邪在哪一个部位哪一个阶段疏泄通络，逐邪外出。” 朱锦善还说，要把叶天士的《外感温热论》当作游记来读。温病有一定的传变路线，《外感温病论》讲的就是温病的传变路线图。温病也像一座迷宫，《外感温热论》就是一幅指点迷津的路线图，每一个部位，每一个节点，每一个阶段都有出口，这就是透邪外出的地方和透邪外出的方法。把它当作游记来读是为了不迷失方向，把它当作游记来读是为了领略曲径通幽、柳暗花明，避免险山恶水。熟读它，领悟它，才能遇险而越，豁然开朗。 调治脾胃——重倡“脾主困”之说 脾胃为后天之本，生化之源，调治脾胃十分重要。朱锦善认为，目前临床上对脾胃调治还存在一些误区，一谈脾胃一般都会想到补中益气汤，喜补而不恶攻。这主要是对脾胃的基本病机未能全面正确把握。 什么是脾胃的基本病机呢？朱锦善说：“现在应当是恢复脾主困理论学说的时候了！”。脾主困为始见于北宋钱乙的《小儿药证直诀》中，钱乙虽为小儿说法，但实际上远远超出儿科范围，已广泛运用到内外妇儿诸科，就方剂而言如泻白散、泻青丸、泻黄散、补肺阿胶汤、六味地黄丸、异攻散、白术散、益黄散等，都是钱乙为五脏补泻创制之方。对脾胃来讲，他提出“脾主困”，然而自张洁古《医学启源》将“脾主困”易为“脾主湿”后，“脾主困”被埋没，因为张洁古的《医学启源》影响太大了，当时的许多大医家都是他的学生，而《医学启源》则是他课徒之本，而且代代相传。“脾主困”虽然在明代《证治准绳》与万全的《幼科发挥》中有所提及，但终究被遗忘。 注：钱乙，北宋，中国历史上最早总结出五脏虚实补泻诊治纲领与代表方剂的著名医家，后世尊其为“儿科之圣”“幼科之鼻祖”。其一生著作颇多，有《伤寒论发微》五卷，《婴孺论》百篇，《钱氏小儿方》八卷，《小儿药证直诀》三卷。现仅存《小儿药证直诀》，其他书均已遗佚。 “我们倒回来谈谈脾主困。”朱锦善说。 “脾主困是与内经中脾主运是相对而言。脾主运是言其生理功能，脾主困则是谓其病理。脾困既有实证又有虚症，而且就脾胃的燥湿、升降、纳化的三大机能而言，任何一个环节发生疾病都会导致脾困而失运。因此脾主困是对脾胃病理状态的最好的概括，因为脾湿仅仅是其中一个方面。恢复和发挥脾主困之说，其临床意义重大。” 朱锦善对脾主困的研究，追溯到30多年前（上个世纪80年代）。1975～1976年朱锦善拜北京王伯岳先生为师，1980～1983年又跟随王伯岳先生左右，登堂入室。王伯岳先生对脾胃调理提出“不可雍补应调理为主”的观点，江育仁在脾胃调理上提出“脾健贵在运不在补”的学术观点，得到全国中医界特别是儿科界的赞同。也正在此期间朱锦善得到二位大师的指导，悉心研究脾胃。1983年我国最高级别的《中医杂志》发表了他的作品“万密斋脾胃学术思想评介”，作品首倡“脾主困”之说，对脾主困的学术渊源、学术内涵、学术价值与临床意义作了深入探讨。脾主困是运脾学说的理论基础，也得到了广泛的认同。《中国中医发展五十年》一书对此也予以充分肯定。 之后，朱锦善发表了一系列脾胃研究的论文，提出许多独到的见解。在临床中，他对脾胃的调理尤为得心应手。可以说既继承了王江二位恩师，又心有新得。 小儿外感——寒热并用、表里双解 小儿外感，发热居多，治疗此类病症，王伯岳先生的学术见解与医疗经验是辛温辛凉同用、风寒风热两解或表里双解之法。朱锦善对此学习继承感受尤深。 小儿肌肤薄，脏腑嫩，易于感触也易于传变。古有小儿无伤寒之说，但朱锦善认为，并不是小儿无伤寒之证，而是小儿感邪（可寒热并感）之后易于化热入里，变化迅速，而无《伤寒论》之六经传变之明显时日特征，而是一旦受邪就多寒热互见、表里同病。因此必须适时抓住病机，予以疏解。 以表证为主的宜辛温辛凉并用，偏于表寒用荆防葱豉汤（荆芥、防风、羌活、苏叶、白芷、葱白、淡豆豉、薄荷、竹叶、黄芩、芦根、甘草），偏于表热用银翘散加减（银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、竹叶、防风、大青叶、黄芩、薄荷、荆芥、芦根、甘草），寒热俱重郁表者用荆防与银翘合方加减。一般来说辛温解表者，轻用荆防，稍重加羌苏，更重加麻桂；辛凉解表者，轻用桑菊，重则银翘，更重蒲公英、大青叶、鱼腥草之类。薄荷、竹叶、牛蒡子、蝉蜕、芦根皆疏邪之品，宜加之。若是夏月感触暑湿，可用加减二香散（香薷、藿香、银花、连翘、黄芩、竹叶、滑石、甘草）。流感重症，以及化脓性扁桃腺炎、手足口病以及其他感染性疾病，传染病等，寒郁热重的，可用银菊解毒汤（银花、连翘、板蓝根、薄荷、菊花、荆芥、羌活、黄芩、生石膏、甘草），夹湿加苍术、滑石、藿香。 这里要注意：往往寒郁愈重则里热愈炽，解表清里之药均当重用，不可重清里而轻解表。重用辛温才能外散表寒，达到表解汗出。实际上，西药解热药退热效果好，属强烈辛温解表，往往药后大汗出而热降，但降而复升，是因为表解里未和，里热内炽，宜表里双解。张锡纯阿斯匹林石膏汤即是此意，有医者笑话此方，实际上该方在临床上却很好用。朱锦善认为，张锡纯是真正的临床家。若是风热郁表，也使表气怫郁，辛温用所不当，宜通络透邪外出，如蝉蜕、僵蚕之类；利尿达邪如芦根、木通、滑石之类；通便逐邪如大黄、芒硝、枳实之类；若夹食滞宜消导；夹痰阻宜條痰等等，都属于表里双解之法。 小儿咳嗽——宣畅通降肺气为治咳之要 小儿咳嗽极为常见，临证复杂。《内经》云：五脏六腑皆令人咳。“然而，万般咳嗽总不离乎肺。”朱锦善说，咳嗽为肺之本病，无论何种原因导致的咳嗽，最后都是使肺的宣降功能失常。因此，治疗之本就要使肺的宣降功能恢复正常。肺为华盖，宣畅通降是治咳之要。 如何达到肺气的宣降通畅？钱乙提出：风则散之，盛则下之，虚则补之。所谓“风则散之”，是指外邪侵袭，风为百病之长，应祛邪外出，不使肺气受伤，也即朱丹溪“开腠理”之法，宣肺解表达邪。“盛则下之”，是指肺气壅实，宜通降，有祛痰下痰，泻肺通便之法，皆属盛则下之。但临床上大家都知化痰，如何“化”？却深究不多，朱丹溪提出“行痰”，含义深刻，盛则下之，包涵行痰在内。“虚则补之”较好理解，但应注意肺脾同治、肺肾同治，注意收敛肺气。 小儿咳嗽，辨证十分重要，一定要认识咳嗽这个症状的多种表现，只有细致观察体会，才能正确辨证。比如咳嗽的强度、频率、新久，咳时的紧闷、松活，是单声咳还是连声呛咳，咳声偏于上还是偏于下，痰应与不应，痰声漉漉还是痰粘而少，另外还要结合咳嗽相兼的他症，等等。虽然咳嗽为肺脏本病，但鼻咽喉以及大肠皮毛都属肺，还有肺与其他脏腑的联系，要分清病邪侧重所在的位置与病机重点，传变趋势，辨证准确治疗得法才能药到病除。“还有一点，切不可见咳止咳。”朱锦善说，“有时候，一见咳嗽剧烈或久咳不止，就可能用上一大堆的止咳药物，诸如紫菀、款冬花、百部、枇杷叶等等，结果效果不佳，还有可能使病情迁延，因为这些止咳药物会使壅滞的肺气加重，适得其反。” 小儿泄泻——宜适时止泻 “与见咳不能止咳不同，小儿泄泻则宜适时止泻”。这是朱锦善的另一临床见解。他认为，小儿泄泻特别是婴幼儿，不能及时止泻，危害较重。他的经验是在辨证论治基础上适加止泻之品，急性泄泻加诃子、石榴皮、乌梅之类，慢性泄泻还可加赤石脂、禹余粮之类，能较快控制病情，促使病情向愈。 为什么要适时止泻，尽快止泻？朱锦善认为，小儿初离母腹就靠乳汁喂养，小儿生长发育全靠脾胃运化，而肠胃薄弱，脾常不足，最易为乳食所伤导致疾病。若不及时控制，就可能导致娇嫩的脾胃大受伤害。比如现代医学所谓的乳糖不耐受就是典型例子。若久泻不愈，导致疳症还会影响生长发育。 朱锦善认为，诃子、石榴皮、乌梅等物，虽然收敛止泻，却不致留邪。为何呢？因为这些药物也能杀菌祛邪，已有现代药理证实，更何况是在中医辨证论治已经针对了病因病机的用药，如湿热已用清热利湿，寒湿已用温寒化湿，食滞已用消食导滞，脾虚已用健脾益气，下陷已用升提举陷……因此，大可不必有“恋邪”“留邪”之虑。而且适加止泻药物，相辅相成，相得益彰。朱锦善建议，大家不妨一试。 小儿久泻——须知三方三昧 “小儿久泻有三方，不可不知”。朱锦善说，“三方即参苓白术散、七味白术散、益黄散，三方亦即三大法。参苓白术散健脾而兼淡渗利湿，用于久泻，脾胃虚弱湿邪未尽者；七味白术散即钱乙白术散，健脾而兼芳化升提，是用于脾虚而气机下陷者；益黄散，辛香醒脾收敛，用于久泻脾虚溃败之证。” 朱锦善说：一般用法，久泻初期脾虚湿滞，宜健脾渗利，用参苓白术散；若仍不愈，可改用七味白术散健脾升提、芳香醒脾化湿；若仍小愈，再用益黄散固涩收敛、行气醒脾。李东垣《脾胃论》有一个他自病的例案，是说他曾患泄泻，初用利湿之法而不愈，但再用之则不效。于是他思考，古云治泻当利小便，湿邪得分利而小愈，再用不效是因为泻泄本为降病，渗利之药也是降药，这叫降而又降。自身又已年过四十，阴气大半，于是猛悟改用升提而愈。他还特别提出：“风药皆升”。 这里还要请大家关注一下益黄散（诃子、陈皮、青皮、灸甘草），方中无一味健补脾胃之品，却名曰益黄（亦名益脾散），治脾虚久泻不愈之症。其组方意义，即在于芳香醒脾，振奋脾阳，行气运脾，收敛止泻。这联系到“脾主困”的病机特点，无论虚实，振奋醒运脾胃何等重要，更切合小儿脾胃特点。 小儿汗证——表虚内热常见 汗证，自古有自汗盗汗之说。朱锦善认为，小儿汗证不可拘泥于“自汗盗汗属阴属阳”之论，应从虚实论治。他在上世纪80年代就在《中医杂志》发表文章阐述这一观点，得到广泛认可。对小儿而言，无论自汗盗汗均有虚实之证，而且表虚内热居多。 小儿刚入睡之后，可有头部或颈部微微汗出，不会湿衣，这是正常现象。是因为小儿纯阳之体，入睡之时，阳潜于阴，有些许阳浮阴泄，亦属正常。若大汗出，湿衣湿枕，头发亦湿，汗出一二小时或更长时间，汗出如淋，则是不正常状态，应予调理。这类小儿白天也易动则汗多，天气转暖热之季更是如此。大多属表虚内热，小儿往往兼见唇红便干、睡不安稳、或翻滚、或磨牙、或梦呓惊叫，汗出当风则易感冒，宜清解固表，不可一味用玉屏风之类，以免助热。 朱锦善认为，玉屏风散的确是一首好方，但目前滥用情况十分严重，无论中医西医，还是患儿家长，一谈体虚易感、易汗出，都是玉屏风。要知道玉屏风立方之旨是体虚感冒，表气虚弱夹有微邪外感，用黄芪益气固表，白术健中，防风疏邪外出而且用量少，全方温润固表达邪。但不宜久用，久用则助热，更非小儿所宜。 朱锦善还告诫，小儿易感并非全是虚证，实证也易感，且多虚实夹杂，这类表虚内热者即是例证。因此，应针对每一位患儿的不同体质、不同情况辨证调理。不要喜补而恶攻，医者应识之，病患亦应识之。 通过以上众多案例累积50年的小儿临床经验分享，相信大家对于小儿健康有了更进一步的认识和了解，有助于爸妈族，爷奶族更好的照顾宝宝，让宝宝时刻处在绿色自然的健康之中。多让孩纸们亲近自然，体会自然，感悟自然！觉得不错记得分享给更多朋友们哟！ 本文由快问平台名医朱锦善教授50年小儿临床经验原创发表，转载请注明来源和出处。图片素材来自网络，版权归原作者所有。 “快问中医”微博每日更新红楼梦健康养生方，喜欢红学的朋友们可以一起交流，探讨关于红楼梦十二金钗的养生秘密。 |
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