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大家好！ 承蒙群主厚爱，来讲一次微课。今天讲一讲如何认识、辨别及应用儿科中常见的中成药，以及儿科用药的弊端和出现问题时的处理。 儿科特点是起病快、发展迅速、症状突出。一旦发病，很多妈妈会紧张，如钱乙一个病案所说儿童发病举家惊惶，现实门诊所见亦如此。所以在儿科的治疗过程中，自古以来便有过于追求速效的问题。儿科自宋朝开始奠定基础并形成专科，便一直有医家在此问题上痛心疾呼，暨见诸于专篇论述，又有医案医话的讨论。如钱乙在《小儿药证直决》中提出 “小儿病疳，皆愚医之所坏病”，具体提出治疗原则“小儿之脏腑柔弱，不可痛击,大下必亡津液而成疳”。还有薛己的《保婴撮要》，吴鞠通的《温病条辨》中都有对小儿用药的具体认识。儿科里苦寒药用得较多，特别是现在的医生片面追求“一剂知，三剂已”，该问题显得更尤为突出，这个思想同时贯彻于家长和医生的心中。因为儿科传病很快，所以儿科的病理特点需要我们追求速效。尽快的治疗没有错，错在于很多医家在求速的过程中，对追求速效产生了用药上的偏差，导致非常多的失治和误治。 一、小儿的基本生理特点 我们首先讲小儿的基本生理特点。知晓了理论，当需要运用中成药时或找到靠谱中医给小孩看病时，若一时半会儿没有起效，心中不至于慌张。 理论基础阐释清楚，临床中才能理性地逻辑地分析导致症状发生的原因。小儿生理特点是“纯阳之体”、“稚阴稚阳”之体。小儿生病时常会听到医生说小孩上火了需要清热，有些家里的老人平时也会给小儿喝清热的水，如两广地区常服凉茶；四川地区常服菊花，金银花，罗汉果这类茶。由于《颅囟经》中有“三岁以内,呼为纯阳”的论述，钱乙也说小儿是“稚阴稚阳”之体“易寒易热，易虚易实”，因此许多医生在学术上认为，只要小儿一生病易上火。如果这样去理解小儿“稚阴稚阳”之体，动不动就给小孩清热，会给小儿的生长发育带来极大的干扰甚至破坏！“三岁以内,呼为纯阳”是指这个时期小儿阴气没有形成即脏腑还在生长发育之中。孩童慢慢长大，靠的是幼儿时期阳气充盛不停的发育，这个状态古人称为“纯阳状态”。就像小树苗一样，我们要尽力创造一个环境让它自由顺利的茁壮成长。“稚阴稚阳”也可以理解为孩童在生长发育过程中，阴气未成形，脏腑功能还没有成熟，一旦受到干扰容易走向极端，所以“易寒易热”。比如小孩发热易高烧至38.5℃以上，其实情况并不算糟。成人很少有这种高烧，如果到了老年人发烧超过38.5℃就很危险。由于家长面对小儿发热超过两天，会着急紧张不淡定，巴不得孩子明天就不再烧了，有的医生基于这种情况，在药物的性质和剂量上追求用峻烈的方法，快速解决发热问题。如用大剂量的清热药、苦寒泻下药，能短期抑制小儿的发热状态。问医生为何用清热药，医生会说小儿在发热咳嗽是肺经有热；肺胃湿热；饮食积滞就是胃经有热，用中医上“疗热以寒药”的理论，外行一听会觉得很有道理。但是这个问题值得我们认真思考，从儿科常见病来说，讨论起来会比较简单一点；从中医原理来说，会讨论的比较深入。 二、疗效的判断 门诊时有家长会说上个医生的药吃下去后就不咳嗽不发热了，有的医生也会认为药有疗效。怎么去认识疗效？看待任何一个疾病的疗效，不能只看短期，要放大时空去看。发烧或咳嗽的症状是短期的抑制了，还是真正长期的解决了？解决症状后对身体是否造成了伤害？是不是只是表面解决了症状，但对机体产生了伤害？这类问题值得深思，我们一会儿结合症状具体分析。很多家长带小孩就诊中，片面的孤立的看待了疗效，只关心症状有没有缓解，而忽视了对小孩整体的影响，会走不少弯路，实际上矛盾并没有解决，问题还要复发，甚至解决起来难度更大，但是由于家长没有专业认识，所以根本不可能想到之后的种种问题有可能是前期错误用药引起的。 三、儿科发热的辨证论治 我们现在对小儿常见的两个症状——发热和咳嗽进行讨论。给小孩看病时，发热最为急迫，遇到小孩发烧，家长会要求立即退烧。缓解发热症状，有两类方式可以达到，一种是建设性的，另一种是破坏性的；有两种情况可以见到，一种是通过治疗后热退，病因得到根本缓解，另一种是症状虽然缓解了，但疾病的矛盾却由“表浅”变得“深入”，且这个矛盾甚至会在今后反复出现。儿科发热较为单纯，分为三种：外感引起的发热；饮食积滞或外感和饮食积滞同时引起的发热；传染类疾病引起的发热。儿科由外感引起的常见发热原因有风寒、风热、风寒夹湿、风温夹湿、湿热。由外感表证引起的发热，中医的治疗原则为尽快解表。解表一般选择轻清宣透的药物，根据疾病性质不同，风寒选用辛温药；风热选择辛凉药，辛温药中也会选择相对柔和的，不会选择像麻黄汤一类的峻猛的药物。但是不排除有特殊情况会开麻黄汤。由于小儿脏腑娇嫩，麻黄发表力较为峻猛，易损伤正气，所以一般会选择荆芥、防风、苏叶、川芎、薄荷这类温和的药物来解决风寒感冒发热的症状。如果简单的将发热理解为体内有热邪，另一种解决办法是用大黄、石膏、青黛这类苦寒药。苦寒药短期内可抑制发热的症状，但使用一段时间后会严重干扰机体气机的运行，正气的功能会被严重干扰，同时导致其无法参与正邪斗争，热也会发不出来。此外，苦寒药还会严重干扰脾胃功能，若反复长期应用，会让机体“城门洞开”，机体抵抗外邪的功能会由表及里一层一层被破坏，正邪斗争的表现及家长担心的高烧也不会出现。这时发热无法出现，或者不像以前会出现高热，反而会出现反复的低热。而且脾胃被苦寒药损伤后，会导致病理产物无法代谢出体外，易出现体内夹湿、夹痰的情况，最终造成反复发热。将长期用苦寒药来退热这一疗效放入时空中看，家长可以观察到小孩脾胃功能呈现下降趋势，如小儿厌食；易感冒，且感冒持续时间越拖越长，治疗时间也越来越长。原本使用简单的清透解表药物便可彻底解决的风寒感冒，最后会由于过用苦寒药物逐渐使脾胃运化功能受损，导致寒湿或痰湿瘀闭在体内，由单纯的表证最终演变为表里同病。因此对于小儿发热的治疗，不仅要看体温是否降下来，更要看热退后小孩的反应，以及整个疾病治疗结束后半年甚至一年观察小孩精神状态、饮食及身体发育情况，通过综合分析这些情况来判断近期小孩儿的治疗思路的正误，而不能简单以是不是短期快速退烧或止咳止血作为治疗是否有效的标准。我的亲戚里也有长期服用某一类药，导致小孩长大后有这样那样的问题，但是当时我还是学生，给他们建议也不会听从，因为她们盲目的去相信名医和眼前的疗效，等产生了后面的问题再来咨询我的时候，我已经无法解决了。 中医认为是药物对机体产生的严重损伤所导致的，这些都是有教训的。以上为风寒感冒发热机理，风热、风寒夹湿、风温夹湿、湿热和寒湿这些病因导致的感冒所引起的发热亦同理。哪种情况需用应用像石膏这样辛寒清热，大黄这样的苦寒泻下药呢？今天是不是就完全不能用了呢？我的态度是肯定有，而且该用的时候一定要用。但是我么你在应用的时候应该把握标准啊，比如用白虎汤的标准是什么？如果从伤寒的角度讲，是有阳明经证，从温病的角度讲，是标准的气分证，症状表现是什么？还是我们讲诊断讲方剂讲伤寒讲温病的时候一直在重复的四大症啊，大热大渴大烦脉洪大！缺一不可！可是今天哟的医家提出见到大热就可以了，很令人费解！认为是阳明腑证而用小承气汤来撤热的治疗，一样要符合我们中医提出的标准，痞满燥实坚，在高热的基础上，腹部胀满，大便难，拉出来如羊屎疙瘩一样硬梆梆的，舌红苔黄腻，口气臭秽，身热面赤，脉还要洪大滑数有力，这些症状要都出现啊，只是一个大便闭结，加上高热，可能还有点面红，就孟浪用药，使用小承气这类峻猛的药物，有的可能短时间可以讲热退下去，但是还会反复，有的不仅不能退热，反而越吃热度越高，越吃小孩儿越烦躁，大便稀溏，饮食难下，脾胃功能已经濒临崩溃，这个时候的热死是脾胃功能失常导致湿热蕴结造成的，下法是一个最错误的选择，结果医生还认为这是没有用够泻下的药物，下之又下，一而再再而三地攻击小儿稚嫩的机体，这是多么可悲的认识，愚蠢的做法！ 我们在临床工作中，一切都要讲证据，讲逻辑。我们在判断是在表证还是成为阳明里证时候，虽然要结合儿科的病理上易寒易热这么一个特点，但是不能凭空想象，如有的医家宣扬的那样，病儿就诊的时候是卫分，因为传变快，回家就可能是卫气同病，气分发热，甚至营血两燔，而是无论做出任何的病机判断，都需要符合中医辨证的基本原则，否则这种凭空想象出来的传变情况就是一派胡言。那么有没有像有的医生鼓吹的那样，今天来看病的时候是卫分，明天就成了气分，上午看病还是卫分，下午就成了卫气同病，甚至邪气伏于募原三焦，导致发热加重的呢？肯定有，这种常常见于一些瘟疫，温毒，也就是今天的一些传染病，比如手足口病，猩红热，川崎病，这些病传变的确很快，古代治疗起来是非常困难的，到了明清时期由于温病学理论的晚上和治疗思想日臻成熟，已经在治疗学上给了我们具体的标准和优秀的示范，我们通过阅读清朝温病名家的医案可以看出，对这些疾病的治疗原则不是一派冰天雪地，而是要根据辨证根据疾病当时的层次来确定治疗原则和选方用药。我曾经治疗过很多手足口，也有几例猩红热和川崎病，因为这两个病本来今天西医用抗生素有明确的疗效，但是恰好这几个病儿都是抗生素过敏，热度又很高，有的超过40度，所以来中医这里寻求帮助，从临床治疗的具体情况开，这些病也并不是统统都是需要用苦寒泻下的方法，很多还是需要透散，有的辛凉，有的辛温，有的芳化，有的苦温，可以说如果这些病例碰到只会苦寒泻下的医生，恐怕病儿就只剩下死路一条了。所以还是那句话，中医儿科的治疗一样要遵循中医治疗学的原则，机械应用教条式的治疗方案，或者只强调突出某一法，无论寒温，偏废其它治疗方案都是不可取的。 三、儿科咳嗽的辨证论治 发烧后有常伴有咳嗽，因此接下来讲讲咳嗽。儿科常见的咳嗽主要由外感和饮食导致。现在医生见到咳嗽喜欢开止咳药，恨不得把所有止咳类的药都开进处方里。并且我们经常见到一些不明就里的止咳神方，像盐蒸桔子，大蒜水，川贝炖梨等，这类偏方并不是都有道理。在咳嗽的时候应该清淡饮食，虽然盐蒸桔子中橘皮有化痰行气的作用可以用来治疗脾胃功能失常导致的痰湿咳嗽，但是由于盐分较大会对气道会有刺激作用，因而并不科学。川贝炖梨仅适用于阴虚肺燥的咳嗽，现在需要吃川贝炖梨的基本就是肺结核导致的咳嗽，而现在这种咳嗽在各地发生情况非常少，从中医原理上看适用情况也非常少。经常有病人会问川贝炖梨可不可以吃，我都会建议小孩不要再吃，但是家长不信，说孩子吃下去有效，我们经常见到家长拿着一些由百部、冬花、紫菀这些止咳药堆砌成的方，如以名方止嗽散为基本方进行加减化裁，并且将百部、紫菀开到30g，说这方子服下去孩子就不咳嗽了，效果好得很呐！！！真的效果好得很么？那让我们以风寒咳嗽为例，从发病原因，病理机制上来分析一下到底应该采用什么样的治疗思路吧。 产生咳嗽的原因是由于肺气失于宣降，肺气在正常状态下是有升有降循环着的，循环正常时就不会咳嗽，一旦功能受到了干扰，就会发生气机的逆乱，如只升不降时就会咳嗽。而这类止咳药，通过单纯收敛肺气，并将上逆的肺气往下降的方法来解决咳嗽的问题。这类药特别是小孩吃下去确实可以止咳，因为他咳不出来了。外感初期引起的咳嗽，邪气在肺卫时，说通俗一点也就是还在最表浅的一个层次的时候，咳嗽仅因肺气功能受到干扰，气机升降出现了问题，肺和自然界相互沟通的门被关闭了。中医的解决办法就是把门打开，打开的方式有很多，如风寒郁闭的可以宣肺，将整个气机向上向外宣发，避免使用百部、紫菀这类收敛肺气止咳的药去关门；湿热咳嗽，因为湿热闭阻了气机导致肺气的宣疏失常，把湿热的病理状态解决，咳嗽的问题也就迎刃而解了。所以此时需要让气机恢复正常，不可反复应用重镇止咳或攻下的药，使用这类收敛肺气的药，气机郁闭会更加严重，若再加上苦寒泻下的药，不仅郁闭严重，还会导致邪气向下、向里深入，但临床上有种迷惑人的表现——不咳了。此时咳嗽的声音不再那么清脆和表浅，甚至一天两天只咳一声，你正在高兴孩子病要好了时，突然小孩第二天出现爆咳，且咳嗽的声音会变的低沉，位置更深。若再继续敛肺止咳，确实咳嗽会停止，然而接下来会开始出现喘息或喘气这类喘促不安的症状。此时治疗变得棘手，因为一个简单的肺卫郁闭，肺气不宣的矛盾已经演变成病机更为复杂的矛盾，而且咳嗽的症状其实并没有在根源上得到真正解决。儿科业内称为“哑科”，因为我们只能看到症状，而孩子无法正确表述自身的感受，特别是1-2岁的小孩不会说话，只会用哭来表达自己的不适。很多家长看到孩子咳嗽减轻了，只是咳嗽声音较之前低沉，但孩子却一直在哭，家长不明白他为何哭，其实因为治疗方法的不正确，孩子的病情已发展成较为严重的情况。以前我跟诊时看到一个病例，有个8岁小孩，他妈妈正在向我老师抱怨说“宋老师，昨天小孩都已经不怎么咳了，结果吃了你开的方，今天咳了一上午，都止不住……”正在抱怨的时候，小孩拍着他的胸口说，“但是宋爷爷，现在我觉得这歌地方不闷了，以前吃了妈妈给我的药，我胸口特别闷，很不舒服”。其实这就是使用敛肺止咳药导致的破坏性效果，其实咳嗽并没有被治愈，只是短时间肺气被闭郁住了，向上宣发的功能短时间内被压制，但是这种被压制的咳嗽最后一定会报复性地反复，而且会越加严重，之后治疗的难度就会越来越大。 因此，家长可以仔细观察总结一下孩子发热和咳嗽治疗后的情况。如有无短期内胃口下降，且较难恢复；同类疾病的症状有无反复出现；治疗疾病的时间是否越来越长；治疗难度是否越来越大。如果有，就需要考虑治疗的方式方法是否存在问题。因为时间有限，我们也没有办法细细讲解了。 这里再提一提饮食积滞导致的发热和咳嗽，这种情况也很多见，小儿饮食积滞后受风寒，易形成外有寒邪郁闭，内有饮食积滞，气机不能正常流通的情况，此时小儿会表现为发热，甚至热度比较高。若热度不高时解决方法为当天不要给予饮食，喝点米汤即可，此时小孩也不会很想吃东西。小儿饮食积滞的情况非常普遍，而且经常和外感并见，此时我们用一组解表散寒的药加一组消积导滞的药物便可解决。今天时间可能不够了，我们这个问题下次再讨论。 四、儿科常用中成药的讲解 下面就发热和积食两大儿科常见问题，推荐一些中成药并讲解相应的使用方法。大家在出去玩的时候可以有选择的带一点在路上。 1、荆防颗粒 适用于风寒感冒初期，症状有微恶寒、鼻塞、清鼻涕时，可以冲服简单解决寒郁肺卫的表证。荆防颗粒的组方为荆防败毒散，一包的解表力量不是很强，由于是冲剂颗粒辅料里有糖，小孩较易接受。 2、川芎茶调丸＆通宣理肺丸 川芎茶调丸适用于外感风寒证，风寒引起的头身疼痛。其浓度较荆防颗粒高，且里面有羌活、细辛这类药物，对于吹了凉风后的头痛，效果非常好。该药针对风寒感冒，风寒闭郁肺卫时引起的发热、咳嗽可作为基础药物使用。若并发咳嗽，可配合使用治疗风寒外感引起咳嗽的通宣理肺丸。 3、银翘解毒丸＆藿香正气丸 银翘解毒丸（颗粒）适用于风温发热，小朋友感受温邪后出现黄涕、唇红、口干、发热甚至热度略高，微有汗出，舌红，苔薄黄时。若舌苔很黄，又厚又腻，且不欲饮食，就要配上藿香正气丸一起服用，因为这时小儿不仅有风温，还夹了湿邪。 4、保和丸＆午时茶 小儿饮食积滞和外感并见时，我们常用解表散寒药加消积导滞药来解决。中成药最推荐保和丸和午时茶，保和丸的力量比午时茶稍微强些。午时茶组方的结构对饮食积滞与外感风寒并见的症状更有针对性且切中病机。由于制作方式等原因，功效较弱，因此可以加大剂量服用。小朋友外感风寒后身痛、头疼、咳嗽、不欲饮食、舌苔白腻且厚时说明气机郁闭较严重，寒湿堆积较多，需要使用力量更强的药，可以服用午时茶，再配合一点藿香正气丸。 5、小儿柴桂退热颗粒 适用于风寒外感引起的发热，症见小便黄、咽红、舌质偏红，有一派热像时才能使用。主要成分为柴胡、桂枝、葛根、浮萍、黄芩、白芍、蝉蜕等，用于小儿发热。该药组方采用解表清里的方法，柴胡、桂枝解表，黄芩、白芍清热。如果小儿饮食积滞，舌苔较厚腻，口中有酸臭或不清爽的味道，建议不要使用。桂枝虽然可以解肌，但它作用层次比较深的药，用不着用这么重的药。 6、柴黄颗粒 适用于外有风寒表证，里有热证时，应用标准和柴桂颗粒比较相似。柴黄颗粒中柴胡可解表，黄芩可清里热。 7、蒲地蓝＆小儿清肺颗粒 这类纯清热的药，建议在医生指导下应用，不要自己滥用。我看了这么多年的儿科，开出蒲地蓝这样的处方不超过十次。今年温病肆虐，才仅有一两次勉强给小孩用了蒲地蓝。 8、小柴胡汤（颗粒） 该方结构非常复杂，是少阳合解剂，既解表又清里还补虚。我在临床上很少应用该药治疗小儿发热。因为里面有人参和大枣，儿科发热需要用人参和大枣的情况非常少。小柴胡汤适用于小孩长期体质差，发烧，舌质微红，苔薄白。平时身体也比较差，表现可能是不愿意和小朋友玩，容易累即神疲神怯，这种小孩现在比较少。发烧本身是有起伏的，所以小柴胡汤证的寒热往来并不是指刚发烧时，烧一会接着又不烧了。默默不欲饮食的原因也有很多，不能死背条文，看到这么一条再说一句但见一症便是的话，就说服自己用小柴胡汤了，湿热，痰湿，甚至受寒稍微重一点，都可以干扰脾胃功能，出现不欲饮食的情况，这些证是不能用小柴胡。 9、银翘解毒丸＆藿香正气液＆保和丸搭配 若见小儿发热、唇红、烦躁不安、口气酸臭、大便不通畅、舌苔黄腻时，此为内有饮食积滞，外有风寒郁闭且有化热的情况。千万不要用大黄这类药物，此时可用消积导滞和化湿热的药物配伍辛凉解表药，最简单的是用银翘解毒丸加藿香正气液再加上保和丸一起使用。比例上需根据小儿情况调配，若热盛唇红时，银翘解毒丸可多一点。成人量小儿减半，藿香正气液就吃四分之一。保和丸可根据饮食积滞的轻重给药。 五、丸药的服用方法 此外，丸药该怎么吃？成人和大一些的孩子，丸药要嚼破吃。小一些的孩子可以将丸药砸碎后用纱布包煎五至十分钟，服药汁即可。丸药砸碎再煎煮后药性会减弱，因此可按成人的剂量来熬，即成人量一次一袋时，就按这个量熬水给小儿服用。有的小儿不愿喝药，可以加一点不容易上火的冰糖。不能加白糖红糖，特别不能加蜂蜜。因为外感和饮食积滞引起的发热咳嗽，蜂蜜是凉润，服用只有会有负面作用。 六、课后提问汇总 1、大山楂颗粒和保和丸的鉴别应用 大山楂丸成分是山楂和神曲，主要是消肉食，肉吃多了可以用。若饮食积滞引起的脘痞纳呆，脘腹胀满，大便不通或便溏不爽，需用保和丸。大山楂丸是比较安全的药物，在确定没有外感的情况下，蛋白质吃多了就可以用，但大山楂吃多了比较伤胃。 2、咳嗽为什么会变为喘 由咳嗽变为喘，可能因为使用了大量的寒凉药物，把肺气郁闭的状态变得更加严重，邪气不能向外透达，最后逐渐向里、向深部传变，结果造成了一个喘症。其中机理非常复杂，寒凉药物首先影响了脾胃，由于“脾为生痰之源”，所以有病理产物痰产生，接着痰和湿会交结在一起，渐渐郁而化热，让不能正确认识疾病的医生解决起来非常困难。这种情况下，家长又很着急，此时应该找一个好医生，并给医生一点时间，慢慢解决咳和喘的问题。这种喘越向里传变，身体就越虚，病性会越来越寒。前两天看的一个小孩，由于长期服用寒凉药，咳嗽变哮喘，最后只能用第一步用小青龙汤，后面用苓甘五味姜辛汤，今天才用到杏苏散，下一步希望能用六君这类处方来逐渐收功，治疗周期较长。此外，脾胃受损后产生湿热导致的咳嗽，治疗的时间也会比较长。在表需开宣表卫，在里需芳香化湿，脾胃功能上由于长期饮食积滞，所以要消积导滞，三个方面的配伍用药及药量，在临床上需要细细考究。 3、小青龙汤（颗粒）的使用 适用于外寒里饮，并不是看到咳嗽就能用，滥用辛温药的伤害绝对不会比滥用苦寒轻，因此小青龙汤要慎重使用。 所以我说通宣理肺丸是个比较平和的处方，但使用也有标准。杏苏散如果能做成中成药，远远比现在市面上的止咳药适用范围广，也安全有效。还有一个二陈丸在北京同仁堂有售，也是比较好的药，适用痰多痰白风寒外感，配合荆防颗粒来使用，也比市面上的止咳药疗效确切。 4、中成药服用多久没效需停服 这样的中成药吃2-3天，如果没有效果，那方向性有错误，需要停服。 ～文字整理团队：＠迟琚，＠澈天真！ 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