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医学吧 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX医院神经内科病历
名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX 姓 入 院 记 录 姓名；XXX 工作单位； 性别；女 住 址； 年龄；87岁 入院日期；2013年1月24日14时30分 职业；退休 病历采集日期；2013年1月24日15时00分 籍贯； 病历供诉者；患者本人及家属 民族；汉族 病史可靠程度；可靠 婚姻；已婚 主诉；意识丧失、双上肢抽搐1次。 现病史；患者于2013月1月22日15:00在打麻将时突然出现意识不清(呼之不应(双手不自主抽动(双眼上翻(持续约2分钟后缓解(无大小便失禁(无肢体无力(无肢体麻木(视物重影(无恶心、呕吐(家属立即将患者送至我院急诊内科(行头颅CT检查发现有左颞叶亚急性及慢性血肿。经我科会诊后以“继发性癫痫可能”收住入院。患者自起病以来(精神尚可(饮食、睡眠差(小便正常(有便秘。 既往史；2012年12月在我科住院诊断为左侧颞叶脑出血、痫样发作、高脂血症。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史(否认手术、外伤、输血史(否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史；出生并长期居住于XXX XXX(无吸烟饮酒史。无地方病地区居住情况(否认毒物接触史。 月经史；14！7，/！30，天(50岁停经(有痛经史(无异常阴道流血史。 婚姻生育史；26岁结婚(丈夫体健(育有1子1女(儿子患有心脏病！具体不详，(患有支气管哮喘(女儿患有先天性耳聋。 云南省统一病历 第 页 入院记录
1/5页 医学吧 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX医院神经内科病历
名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX 姓 家族史；父母已逝(现有1兄弟(体健。否认家族遗传病史。 病史供诉者； 体 格 检 查 T；36.2?(P；78次/分(R；18次/分(BP；170/90mmHg 一般情况；发育正常(营养中等(意识清楚(对答切题(自主体位(查体合作(无 病容(平车入院。 皮肤粘膜；皮肤粘膜色泽正常(无发绀(无黄染(无皮疹(无出血点(无瘀斑(无 蜘蛛痣(无皮下结节(无环型红斑(皮肤弹性可。无水肿(温度及湿度 正常。 淋巴结；全身浅表淋巴结末扪及肿大。 头部五官；头颅五官正常(眼睑无下垂(结膜无充血(瞳孔！左3/右3mm，(光反射 灵敏(眼球居中(耳听力正常(外耳道无畸形(无异常分泌物( 乳突无 压痛(鼻翼无煽动(鼻无阻塞(无出血(副鼻窦无压痛(口唇红润(口 腔粘膜无溃烂(牙龈无出血。咽充血(扁桃体无肿大(舌居中(声音无 嘶哑。 颈部；颈软(颈静脉无怒张(无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性。气管居中( 甲状腺无肿大。 胸部；胸廓对称(无压痛(胸式呼吸存在(胸壁静脉无曲张(乳房对称。 肺脏；视诊；呼吸动度一致(肋间隙正常。 触诊；语颤正常(无胸膜摩擦感(无皮下捻发感。 叩诊；呈清音(肺下界正常(肺下界移动度6cm。 听诊；双肺呼吸音粗(双肺未闻及干、湿啰音(无胸膜摩擦音(语音传导正云南省统一病历 第 页 入院记录
2/5页 医学吧 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX医院神经内科病历
名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX 姓 常。 心脏；视诊；心前区无异常搏动。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5 cm(搏 动范围1cm(剑下末见心脏搏动。 触诊；心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5 cm(无抬举感(无震颤(无 心包摩擦感。 叩诊；心浊音界无扩大。 听诊；心率78次/分(节律齐。各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音(无心包摩 擦音。 周围血管征；无水冲脉(无毛细血管搏动征(无枪击音(无杜氏双重杂音。无 脉搏短绌(无交替脉。 腹部；视诊；腹平坦(腹壁静脉无曲张(末见胃肠型及蠕动波(腹式呼吸存在(无 手术疤痕(其他无。 触诊；腹软(无压痛(无反跳痛, 末扪及包块,肝脏剑下末触及(右肋下 末触及(无压痛(胆囊末触及(莫菲氏征阴性(脾脏末触及(双 肾末触及(季肋点无压痛(输尿管点无压痛。 叩诊；肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线5肋间(肝区无叩痛(肾区无 叩痛(无移动性浊音。 听诊；肠鸣音3次/分(无血管杂音。 肛门直肠外生殖器；无肛裂、外痔，外阴正常。 脊柱四肢: 脊柱无畸形(无侧弯(无压痛(无叩痛(活动度自如。无杵状指！趾，无 下肢静脉曲张(四肢关节无红肿。无水肿。 神经系统；详见专科情况。 云南省统一病历 第 页 入院记录
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名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX 姓 专科情况；右利手(神清(对答欠切题(反应迟钝(记忆力、理解力、计算力、判断力差(定向力正常。双侧额纹对称(双侧瞳孔等大等圆(直径3.0mm(双侧瞳孔对光反射灵敏(双侧眼球各向运动可(无眼震。眼底检查；双眼底无渗出及出血(A:V=1:3(双侧视乳头无水肿。双侧鼻唇沟对称(口角无歪斜(伸舌居中(悬雍垂居中(双侧软腭上抬可(双侧咽反射灵敏(饮水试验I级。双侧颜面、四肢针刺痛觉对称。四肢肌张力正常(腱反射！++，(四肢肌力5-级(双侧上肢Hoffmann征！-，(双侧下肢Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征！-，。双侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验稳准。颈抵抗一横指(双侧Kernig征、Brudzinski征！-，。 辅助检查结果；2013年1月23日头部及胸腰椎CT；左侧颞叶血肿！亚急性-慢性期，(双侧半卵圆中心及辐射冠区多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。胸8、12和腰2椎体多发压缩性骨折(其中胸8及腰2椎体为新鲜性压缩性骨折。胸椎间盘退行性改变。1月22日血糖；9.14mmol/L(心肌酶正常(钠；111mmol/L(氯；74mmol/L(PT:13.7s(FIB；4.48g/L(D2聚体；12.6ug/ml(1月24日电解质；钠；133.4mmol/L(氯；98.8mmol/L。 入院诊断；1.发作性意识丧失伴上肢抽搐查因；继发性癫痫可能， 2.多发性腔隙性脑梗塞， 3.胸腰椎压缩性骨折， 4.高血压病待诊 5.高脂血症。 上级医师； 病史记录者； 完成时间；2013年1月24日 17时00分 诊断；1.继发性癫痫 ， 云南省统一病历 第 页 入院记录
4/5页 医学吧 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX医院神经内科病历
名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX 姓 2.多发性腔隙性脑梗塞， 3.胸腰椎压缩性骨折， 4.高脂血症。 XXX 2013年1月26日 11时00分 出院诊断；1.继发性癫痫 ， 2.多发性腔隙性脑梗塞， 3.胸腰椎压缩性骨折， 4.高脂血症。 XXX 2013年2月2日09时00分
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