【答案公布】老年女性，心悸、晕厥，你答对了么？

心在线

你答对了吗

首先，衷心地感谢心伙伴们的参与和支持！其次，恭喜心伙伴'Wind'被评为本期学霸！

由于参与病例挑战的心伙伴们远远超过微信后台限制的移入精选数量，所以我们未能将部分优秀回复展示出来，在此再次感谢您的参与！

现摘选部分回复内容如下：

Wind：这是一个因快速型心房颤动出现快慢综合征，窦性停搏而导致的晕厥病例，机理是由于快速型心房颤动抑制窦房结功能，患者快速型房颤终止后窦房结功能被抑制，出现窦性停搏或者房室结出现隐匿性传导加重导致晕厥。大部分患者可行房颤射频消融治疗，极少部分患者需要起搏治疗。

薛：结合患者病史，心电图表现为：房颤伴窦性停搏，符合病态窦房结快慢综合征，原因ABCD都符合，均可导致窦房结功能障碍首选考虑起搏器治疗，必要时加用药物控制心室律。

答案公布

问题1. 结合心电图，您认为患者晕厥的原因是什么？

A. 低血压性晕厥

B. 血管迷走性晕厥

C. 心动过速

D. 阵发性心房颤动伴窦性停搏

专家解读

正确答案是：D。

患者晕厥发作当日正在进行Holter检查，回顾性分析晕厥发作时Holter可见有长达10.85s的停搏，停搏发生之前的心电图可见窦性P波消失，带之以不规则的f波，心室率绝对不齐，考虑为心房颤动（房颤）。在窦性停搏之后出现三个窄QRS波，其前无P波，为交界区逸搏心律，RR间期1950 ms。因此Holter诊断为房颤伴窦性停搏。

患者发作晕厥时无明显体位变化，平时血压偏高，无明显诱发低血压的诱因，因此低血压导致晕厥可能性较低。

神经心源性晕厥往往是当情绪受到相当压力，极度疲劳、疼痛、恐慌，或置身于人挤、闷热的房间内容易发作，与患者发作症状不符。

患者的房颤发作时心室率波动于120～150次/分，未合并预激综合征，此种心室率的室上性心动过速很少直接引起血流动力学障碍，导致晕厥。

患者晕厥之前有心悸先兆，符合房颤的表现，而晕厥时间与窦性停搏相符，因此结合Holter判断患者晕厥的原因是阵发性房颤伴窦性停搏。

问题2. 下面哪些可能是出现这种心电图表现的机制？（多选）

A. 房颤引起心房肌局部乙酰胆碱增多，窦房结细胞自律性下降

B. 房颤时快速心房率对窦房结的超速抑制作用

C. 快速的心室率引起窦房结动脉供血不足，影响窦房结自律性

D. 患者迷走神经兴奋性增加

专家解读

正确答案是：A、B、C、D。

房颤时快速的心房率对窦房结细胞的自律性有直接的超速抑制作用。在窦房结功能正常的情况下，房颤发作时快速的心房率会引起心房肌局部释放乙酰胆碱增多并在局部蓄积，增加窦房结起搏细胞的K⁺外流，细胞外K⁺浓度增加，舒张期电位负值增大，动作电位4相坡度降低，窦房结细胞自律性下降。对于本例患者，以上两种机制是确定的。

还有另外两种可能的机制：快速的心室率会导致窦房结动脉供血不足，也会影响窦房结的自律性。患者迷走神经兴奋性增加，自主心率及房室结传导均减慢，房室结的有效不应期延长，房颤患者心房激动下传减少，心室率减慢。

诊断

入院诊断

心律失常

    阵发性房颤伴窦性停搏

冠状动脉粥样硬化性心脏病

高血压病3级（极高危）

问题3. 本例应选择何种治疗措施？（多选）

A. 冠状动脉造影+经皮冠状动脉血管成形术

B. 植入双腔起搏器+抗心律失常药物

C. 心内电生理检查+导管射频消融术

D. 抗心律失常药物治疗

专家解读

正确答案是：B、C。

患者既往有稳定型冠心病病史，近期无明确心绞痛发作，此次晕厥并非冠脉血管事件引起，因此暂不考虑行冠状动脉造影+经皮冠状动脉血管成形术的治疗。

患者阵发性房颤诊断明确，但此次房颤发作终止时出现10余秒的长间歇，并伴有晕厥，应用抗心律失常药物虽然能够预防房颤发作，但对窦房结和房室结功能也有明显抑制，一旦发作房颤，更容易诱发长间歇，有出现心脏骤停等恶性事件的风险，因此暂不考虑应用抗心律失常药物。

根据2008年美国心脏病学会/美国心脏病协会/美国心律协会（ACC/AHA/HRS）心律失常的设备治疗指南：对于房颤合并至少1次≥5s的长间歇或出现晕厥症状的患者，植入永久起搏器是Ⅰ类适应证。基于指南推荐，本病例中患者具有植入永久性心脏起搏器的适应证。可以选择在永久起搏器保护的基础上，应用抗心律失常药物控制阵发性房颤的发作。

对患者的Holter进行深入分析发现，10.85s的窦性停搏发生在阵发性房颤之后，考虑此次晕厥的发生与房颤的发作密切相关。结合患者既往无房颤发作时的窦性心律可波动于60～100次/分，考虑窦房结功能只是暂时性受损，而非窦房结出现器质性病变。

因此对于此患者可以优先进行心脏电生理检查及导管射频消融术。在窦性心律状态下，测定患者的窦房结恢复时间。进行高位右心房起搏，频率逐级加速，随后骤然终止起搏，从最后一个起搏波至第一个恢复的窦性心房波之间的时限，为窦房结恢复时间，正常不超过2s。将此值减去起搏前一个窦性心律的周期，成为校正的窦房结恢复时间，正常不超过525 ms。

另外对患者进行房颤导管射频消融术，隔离双侧肺静脉，患者房颤不再发作后，窦房结的功能可能会恢复正常。免去植入起搏器带来的长期心室起搏、装置相关感染以及起搏器更换等问题。但如果术后房颤复发，仍有出现长间歇和晕厥的风险，因此要向患者充分交代相关风险，包括术后定期监测心律，避免进行高危活动，一旦出现房颤需要立即找到安全的场所休息调整，最好能保证身旁有人照应。

诊疗经过

与患者及家属充分沟通植入起搏器和导管射频消融两种治疗措施的获益和风险之后，决定选择心内电生理检查+房颤导管射频消融术。完善术前检查，食道超声提示双心房及双心耳未见明确血栓回声。手术过程：常规消毒铺巾，局麻后穿刺左、右侧股静脉，经左侧置入冠状窦电极，经右侧置入L1 Swartz长鞘及房间隔穿刺针，成功穿刺房间隔后行左心房-肺静脉造影，未见畸形，患者为窦性心律，置入Navistar Thermocool盐水导管行环肺静脉电隔离，验证肺静脉阻滞，患者可见较多房性早搏，考虑为上腔静脉起源；行上腔静脉隔离；右心房 S1S2 200 ms未诱发心动过速，术后检查窦房结恢复时间为1498s，校正窦房结恢复时间为478 ms，提示窦房结功能正常。术后安返病房，未诉不适，血压160/84 mmHg，心率71次/分，心律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。心电图提示窦律。

问题4. 患者射频消融术后如何选择药物治疗？（多选）

A. 华法林

B. 普罗帕酮

C. 胺碘酮

D. 降压治疗

E. 阿司匹林

F. 其他冠心病二级预防（除阿司匹林）

专家解读

正确答案是：A、D、F。

患者为66岁女性，既往有高血压病、冠心病病史，CHA2DS2-VASc评分4分，为脑卒中高危患者，根据房颤管理指南，导管消融术后仍应口服华法林进行抗凝治疗。

同时患者高血压病既往控制不佳，应继续应用降压药物加强控制。而患者目前为稳定性冠心病，需应用冠心病二级预防，但由于已经服用华法林，无需再合用阿司匹林抗血小板治疗。

对于房颤导管消融术后的患者，是否需要应用抗心律失常药物，目前仍有争议，有研究表明术后常规应用抗心律失常药物并不能增加长期的窦性心律维持率，反而增加药物副反应。本例患者由于既往曾有10s窦性停搏，且出现晕厥，说明患者窦房结功能较易受到抑制，对抗心律失常药物会非常敏感，低剂量即有出现严重窦性心动过缓或使房颤发作后的窦性停搏加重的风险。因此决定不应用抗心律失常药物治疗。

随访及预后

此后患者应用华法林，监测INR 2~3。应用硝苯地平控释片30 mg Qd、单硝酸异山梨酯20 mg Bid、氯沙坦钾片100 mg Qd、氢氯噻嗪12.5 mg Qd、辛伐他汀20mg Qn。

患者术后前3月每月复查Holter，此后6个月、12个月及以后每6个月复查Holter，未再出现长间歇及晕厥情况。目前仍维持窦性心律。

学习要点

'快慢综合征'和'慢快综合征'的鉴别要点及治疗措施

'快慢综合征'与'慢快综合征'的主要区别在于：前者心动过缓或窦性停搏等情况出现快速心房率终止时，而房性心律失常不发作时心率波动于正常范围，无明显的窦房结功能障碍。有研究表明94%的'快慢综合征'患者在消融术后不再出现过症状性长间歇，因此不再具备起搏器植入的指征。对于这些患者，可以首先尝试导管消融术。需要考虑的是，阵发性房颤相关'快慢综合征'患者选择导管消融术最大的问题是术后房颤复发，需向患者充分交代房颤复发时的风险及应对措施。

而后者是在窦性心律缓慢的基础上出现的快速性异位心律，存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤发生前有窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，窦房结功能减低导致基础窦性频率减慢，对心房异位兴奋点的抑制作用减弱，易出现频发房性期前收缩，即长短周期现象，而心率减慢导致的心房不应期离散度增加使长短周期现象后极易发生房颤。这部分患者治疗的关键是提高基础窦性频率而非治疗房颤，因此植入永久心脏起搏器是最优的选择。植入器械后可加用抗心律失常药物控制房颤，若仍不能满意控制房颤等心律失常的发作，这些房性心律失常可通过导管射频的办法消除。

病例提供：首都医科大学附属北京安贞医院        常三帅 宁曼 李松南 汤日波