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近年来，我国冠心病发病率日益增长，相比于传统的外科搭桥手术，创伤更小的介入治疗越来越受到患者的青睐。目前，介入治疗已经成为冠心病的主要治疗措施，而在解除患者痛苦的同时，介入术后的并发症也逐渐引起重视，支架内血栓作为最严重的术后并发症之一，为患者的预后带来严重不良影响甚至对生命造成巨大威胁。有数据表明，发生支架内血栓的患者死亡率为20％～25％，心肌梗死发生率则高达50％～70％。而支架内血栓的形成原因也一直令众多心血管领域专家头痛不已。前一篇汇聚了147项临床研究的网络荟萃分析【点击查看全文】，提及BRS（生物可吸收支架）支架内血栓发生率高于DES（药物涂层支架）。究竟哪些因素可能造成支架内血栓？《门诊》杂志特别梳理引发支架内血栓的诸多因素，并对其进行逐一分析，希望借此为广大心血管医师早日解决这一严重威胁患者生命的介入术后并发症提供思考。 支架内血栓的意义及分期 分析支架内血栓的形成因素，首先应了解支架内血栓的意义和形成的分期。支架内血栓的意义包括传统意义以及拓展后的意义。 1. 传统意义：支架内血栓形成（急性＋亚急性）≤30天，包括：（1）有心绞痛症状出现并经冠脉造影（CAG）证实原植入支架的血管完全闭塞；（2）支架植入血管供应的心肌范围发生Q波心梗；（3）无法用非心原性因素解释的猝死。晚期支架内血栓的形成≥30天，靶血管供应的心肌节段发生MI，伴血管造影明确的血栓或靶血管完全闭塞及不明原因的猝死。 2. 美国学术研究联合会（ARC）进行支架血栓分类后血栓的定义：（1）确定的支架内血栓：靶病变相关血管原因发生的心肌梗死、死亡或经过造影证实有冠状动脉被血栓闭塞；（2）可能的支架内血栓：支架植入术后30天内发生无法解释的死亡或支架植入术后任何时间发生的支架植入血管供血区域的心肌梗死；（3）可疑的支架内血栓，在一个月以后死亡或者心肌梗死，没有经过造影证明的。 支架内血栓可以分为4期，1. 急性血栓形成：植入的支架在术中至术后24小时内发生的支架内血栓；2. 亚急性血栓形成：支架植入术后24小时至术后1个月内发生的支架内血栓；3. 晚期血栓形成：支架植入术后1个月至术后1年内发生的支架内血栓；4. 极晚期血栓形成：支架植入术后1年以上发生的支架内血栓。 支架内血栓各时期血栓形成机制及因素 目前，支架内血栓的形成机制尚未完全明确，支架内血栓形成的主要原因是血小板的粘附和聚集以及由血小板诱发的血栓形成。支架（包括金属支架及生物可吸收支架等）作为异物，其表面的阳离子电荷作用可明显增加血小板的激活和血凝过程，血小板常在其表面沉积，支架表面生物－血流相容性降低，易诱发支架内血栓形成。支架置入后常导致局部动脉损伤，造成动脉损伤处的粥样硬化斑块破裂，血管内膜甚至中膜损伤，内皮暴露，释放血管性假血友病因子等粘连蛋白，导致血小板粘附、聚集和激活，激活的血小板释放TXA2，5-羟色胺、ADP及血小板因子，使得血小板进一步聚集，形成血栓。血小板活化后，还可显著地加速凝血酶的生成，激活凝血系统。同时血管内膜的损伤，组织因子的释放，又激活了内、外源性凝血途径。 从生物学角度分析了血栓形成的相关机制后，应寻找促进该机制充分表达的相关因素。分析以往对于支架内血栓进行分析相关文献，可以提取出以下几个值得关注的因素：1. 患者自身以及病变因素：（1）患者自身因素包括急性心肌梗死急诊支架植入、糖尿病、肾功能衰竭及较低的左心室射血分数等；（2）病变因素包括小血管、分叉病变、支架内再狭窄病变及长病变等。2.患者服用抗血小板药物因素：双联抗血小板药物停用（过早中断服用抗血小板药物、因抗血小板药物抵抗停药等）；3. 手术相关因素：包括较小的最后管腔直径、扩张不充分、支架过长、多个支架重叠、夹层、持续的低灌注等；4. 支架植入段的再内皮化障碍：支架植入不可避免的导致内膜损伤、剥落及内膜下致血栓物质暴露；5. 支架贴壁不良（包括晚期获得性支架贴壁不良）：该因素与亚急性期、晚期和极晚期血栓均有密切联系；6. 支架自身结构的促血栓作用，包括：支架的设计（开环和闭环，开环支架更易形成血栓）、支架小梁的厚度、聚合物的类型和厚度；7. 支架应用的药物涂层；因涂层药物嗜脂性残留在动脉壁，诱导组织因子表达。 |
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来自： 曹娥江 > 《生物可降解支架BVS》
