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1.在基层医院里头在社区获得型肺炎中，如何避免漏诊或者误诊？ 对于这个问题确实是一个非常好的问题，其实很多的肺炎病人可能大部分首诊的都是在基层医院，我们怎么来避免漏诊的话，可遵循下面几点，首先我们知道肺炎的诊断主要是根据他的临床症状，比如说这五点：第一个发热，第二个咳嗽、咳痰，或者在原有咳嗽咳痰的基础上出现了加重，或者是伴有胸痛，第三个我们的血常规，白细胞的增高或者降低，第四个我们听诊的时候听到他的啰音，最重要的一点可能是影像学的一个诊断，影像学上我们看到肺部的浸润阴影，所以说在基层医院里，可能我们最重要的是一个胸片的诊断，我们肯定是要留意发热的病人，我们要结合他的影像学进行一个判断，最好有条件的话，除了胸片之外，还有CT的检查，可能会更加清楚一点，这样的话做到一个避免肺炎的漏诊。 对于误诊可能就是说，刚才我在我们的片子里头已经讲了很多了，对于初始治疗无反应的情况下，我们可能要重新来询问他的病史，来判断一下他到底是不是一些可能非感染性的一个诊断，避免他误诊。 2.长期卧床的患者出现咳嗽发热，如何应用抗生素？ 我们来说一下对于长期卧床的病人，如果是老年病人的话，他有一些基础疾病，或者他的一个引流不好，因为他的咳嗽咳痰可能没有力气，这个情况的肺炎，我们首先要考虑他的病原学，到底是什么样的一个病原学，大多数情况针对这样的病人，我们要考虑到他是一个革兰氏阴性杆菌，除了肺炎链球菌之外，可能革兰氏阴性杆菌的可能性会比较高一点，这种情况下，我们应用抗菌素可能和年轻的人或者是一些门诊治疗的不一样，可能需要选择一些第三代的头孢菌素，或者加一些酶抑制剂的抗感染的药物可能会好一点，当然我们还要积极的进行一些病原学的诊断，明确他的病原体，看看他是不是一些耐药的细菌感染，或真菌的感染，这种情况下，我们再进行一个针对性的治疗。 3.86岁脑梗患者，长期卧床，最近出现大量的脓痰，咳嗽之后都需要特别清理。像这种患者，是否特别容易出现无反应性肺炎？那该如何处理？ 对于这样的病人确实是治疗比较困难的，我们知道肺炎的一个死亡率随着年龄的增长会越来越高，很多患者特别像这种脑梗，长期卧床的病人，我觉得除了积极的抗感染治疗之外，我们进行一个积极引流是非常重要的，我们要促进这些痰液的咳出，清理都是非常重要的，所以说对于年纪大的，他没有力气咳嗽的病人，除了抗感染治疗之外，痰液的引流也是非常重要的。 4.如果有结核，出现无反应肺炎的话，治疗上应该如何处理？ 这个问题我不知道他这个结核是针对这种肺炎的，还是他本身有结核基础疾病的，如果是考虑他是一个结核的话，我们就应该积极的抗结核治疗，如果是在结核的基础上出现肺炎，我们治疗效果不好的话，我们就要积极的判断他这个病原体，看看他是不是有一个结核的复发。 5.是不是只要治疗时间超过一周的肺炎仍然出现咳嗽咳痰，就可以考虑无反应肺炎？ 这句话也不是这么说的，我们来说病人的症状，特别是咳嗽、咳痰的症状，实际上不能说他仍然有咳嗽咳痰就是无反应的肺炎，因为我们知道咳嗽咳痰是人体的一个正常的反射，我们首先还是要根据刚才讲的，有很多的一些判断的指标来判断我们到底是不是没有反应性的，比如说我们临床的症状，理化的因素，影像学等等，如果说他的咳嗽、咳痰的症状在好转，只是咳嗽咳痰减轻的缓慢的话，我们还是要考虑有治疗效果的。 6.如果有并发症的话，是不是更容易出现这种无反应性的肺炎？ 这个问题提的很好，确实是对的。如果出现并发症的话，我们刚才讲了有很多的并发症，比如说脓胸，或者肺炎旁的胸腔积液，以及他远处隐匿的一些感染性的病灶，肝脓肿、肺脓肿，脑部的脓肿，这都有可能会造成我们治疗上的一个没反应。 7.一般的CAP的治疗用哪种抗生素比较好？如果出现无反应性肺炎的话，又应该用哪种抗生素？ 这种来说一般性的CAP治疗，我今天讲课因为没有讲到我们CAP指南，CAP的指南里头提示了我们CAP治疗的一个分层的原则，它分为四层，针对不同的类型的病人我们可以选择不同的抗生素，比如说我们年轻的病人，我们在门诊的话，我们可能使用一些口服的青霉素类的，头孢菌素类的药物，或者我们呼吸喹诺酮类的药物，口服就可以改善，但是如果住院的病人，我们可能选择二代的头孢菌素联合阿奇霉素等等进行一个治疗，或者呼吸喹诺酮类的一些静脉的一个使用，对一些老年有基础疾病的，或者我们考虑一些非铜绿假单胞菌高危的病人的话，我们可能需要使用一些酶抑制剂，或者是一些第三代的头孢菌素，比如说我们头孢曲松，头孢噻肟等等。总的来说，我们使用抗生素原则主要还是一个分层的原则，根据我们指南及针对不同的病人，考虑他不同的病原学，我们来选择抗菌素，没有说哪一种抗菌素都能全部都覆盖，而且我们要根据病人的一个基础情况来进行一个决定。 |
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