不要总认为发热一定是肺部炎症，肺栓塞也可以发热

不要总认为发热一定是肺部炎症，肺栓塞也可以发热

2022-05-06来源：急诊时间

肺栓塞是指各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其临床表现复杂多样，无明显特异性，长期以来在我国被误认为是一种少见病，误诊率高。在肺栓塞患者中，有相当一部分伴有发热症状，这部分患者很容易被误诊为肺炎而延误治疗。本研究对上海交通大学医学院附属新华医院2006年1月至2009年12月间80例肺栓塞住院患者的临床资料进行回顾性分析，旨在加强对肺栓塞合并发热的原因进行鉴别，降低误诊率。

对象与方法

1.1研究对象

确诊为肺栓塞的患者80例，男51例，女29例，年龄29-88岁，平均（68±11）岁。诊断依据：肺栓塞的诊断参照中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》中制定的标准。所有患者均经核素肺通气－灌注扫描、CT肺动脉造影（CTPA）两种确诊方法中的一项或两项被确诊。

1.2方法

根据患者的病史资料，进行一般情况统计，对其相关主诉、症状、实验室检查等资料进行表格化登记，随后进行统一数据整理。

1.3统计学分析 

采用SPSS13软件。

2.结果80例患者中，病程中伴发热者（体温＞37.5℃）共42例(52.5%)，其中39℃以上的高热有12例，诊断肺栓塞时无发热但溶栓治疗后出现发热者10例（表1）；伴有肺部阴影的有54例（67.5％），其中CT表现为肺部散在小斑片影的有39例，表现为楔形密度增高影或叶、段实变影者有16例（其中1例同时伴有小斑片影），见表2。

80例患者中发热且伴有肺部阴影的有34例（34／42，81％），发热并伴有白细胞升高（＞10×10⁹/Ｌ）和（或）Ｃ反应蛋白增高（＞8mg/Ｌ）者有16例（16/42，38.1％），发热并伴有咳黄色脓性痰者有9例（9/42，21.4％）。同时伴有发热和肺部阴影的34例患者中，伴有咳黄色脓性痰症状者仅7例，伴有白细胞升高和（或Ｃ反应蛋白增高者14例，仅伴干咳者3例。诊断肺栓塞时有发热和肺部阴影，但无明显咳嗽、咳痰症状，白细胞、中性粒细胞、Ｃ反应蛋白、血沉均无明显异常，且抗生素治疗效果不佳的有12例，多为低热。

引起这些肺栓塞患者发热的原因包括：慢性阻塞性肺疾病伴感染2例，间质性肺病伴感染1例，支气管扩张伴感染2例，肺炎（肺炎的诊断根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的诊断标准进行诊断）8例，上呼吸道感染3例，下腔静脉赘生物者1例、腹痛腹泻者1例，褥疮者1例、泌尿系统感染1例，发热前1周内手术者2例，溶栓治疗后发热10例。部分患者上述几种情况并存。尚有17例患者的发热原因不明，可能为肺栓塞本身所引起的发热。80例肺栓塞患者中有69例接受了下肢静脉Ｂ超检查，共有21例伴有下肢静脉血栓。这21例患者中有10例伴有发热（体温＞37.5℃），但这些患者均伴有肺部或其他部位感染，因此不能确定是否为下肢静脉栓塞所致的发热。此外，在本组80例患者中有11例接受溶栓治疗，这些患者在溶栓前均无发热，其中10例患者在溶栓（ｒt-ＰＡ或尿激酶）后24ｈ内出现发热症状（37.8～38.8℃），２～7ｄ内体温可降至正常；１例未发热者在溶栓时正接受激素治疗，在溶栓后最高体温升高到37.3℃。在这10例溶栓后出现发热的患者中，均无明显肺部感染症状，但其中5例患者溶栓后出现白细胞、中性粒细胞百分比或Ｃ反应蛋白增高的现象。

讨论

近年来，随着诊断技术的提高及对肺栓塞的认识加深，肺栓塞的诊断率明显提高，但其初诊的误诊率仍非常高，主要原因与其临床症状多样性及非特异性有关。肺栓塞的症状主要有咯血、胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽、晕厥等。由于大部分患者有慢性阻塞性肺疾病、肺炎、冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病，而且很多肺栓塞患者伴有发热和肺部阴影，因此发生发热和肺部阴影的原因常常难以鉴别。

国内报道，约43％的肺栓塞患者有发热症状，多为低热，少数可有中度以上发热。在本次研究中发现，肺栓塞患者中有52.5％（42/80）在病程中伴有不同程度的发热，较国内报道比例稍高。肺栓塞可引起肺出血、水肿、肺泡塌陷，形成肺内片状浸润灶、纤维条索影和盘状肺不张等，肺梗死可造成肺组织坏死、出血、水肿，形成肺内楔形、团块状或片状影。本次研究中，20％（16/80）的肺栓塞患者ＣＴ可见肺部有大片密度增高影，48.8％（39/80）的肺栓塞患者ＣＴ可见肺部有小斑片状影，这些肺部阴影有些是肺部感染引起的，有些是肺栓塞本身引起的。

同时伴有肺部阴影，但无明显咳嗽、咳痰症状，白细胞、中性粒细胞、Ｃ反应蛋白、血沉均无明显异常，且抗生素治疗效果不佳的有12例，这部分患者很容易被误诊为肺炎而给予不恰当的治疗；发热原因不明的有17例，这部分患者既无咳嗽、咳痰、流涕、咽痛、尿频、尿痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等感染性疾病的临床症状，也无白细胞异常、Ｃ反应蛋白增高、血沉增快等感染的实验室检查依据，体温多为38℃以下的低热（9例，64.3％），这部分患者可以认为是肺栓塞本身所导致的发热。此外，有文献报道，深静脉血栓也可引起发热，而肺栓塞合并深静脉血栓者据报道可达80％～90％。本次研究中，有69例患者接受了下肢静脉B超检查，其中21例有下肢静脉栓塞（30.4％），其中10例伴有发热，但这些患者均伴有肺部或其他部位感染，因此不能确定是否为下肢静脉栓塞所致的发热。

因此，临床上遇到低热而无明显感染症状的肺栓塞患者可暂时不用抗生素或仅用一般抗生素治疗，若抗凝或溶栓治疗后一周，体温仍不退或胸部Ｘ线表现有进展者再考虑是否合并不典型的感染；若发现“肺炎”患者抗感染效 果不佳，则应进一步行Ｄ-Ｄ二聚体、CTPA、肺通气-灌注扫描、心彩超等检查，仔细鉴别，以免漏诊、误诊。在42例伴发热的肺栓塞患者中，有１１例患者接受溶栓治疗，其中有10栓后24ｈ内出现发热症状（37.8～38.8℃），2-7ｄ内体温可降至正常。另一例在溶栓后体温也略有增高（37.3℃），而且该患者同时还接受激素治疗，这也可能是导致他溶栓后未表现出明显发热症状的原因之一。由此可见，患者溶栓治疗后发热的发生率非常高，但均为中低度发热，若出现39℃以上的高热，需考虑为合并感染。综上所述，对于伴有发热和Ｘ线有肺部阴影的肺栓塞患者，要仔细鉴别发热原因，避免误诊和漏诊，避免不必要的抗生素治疗，减少抗生素耐药。

仅供医学人士参考