高炜：冠心病介入术后心脏康复

中国的介入治疗最早从1984年开始，迄今已有30多年的历程，近几年中国的介入手术例术发展迅猛。而介入到底有多大的作用？它可以降低心肌梗死和高危心绞痛患者的死亡率，可以改善症状，提高患者的生活质量，但介入是否解决了所有的问题？肯定不是。

介入治疗术后仍面临的问题有：

• 不能逆转或减缓冠脉粥样硬化的生物学进程

• 支架术后的再狭窄和血栓形成等

• 介入并不是把所有有狭窄的地方都放上支架，只解决局部病变，不完全的血运重建，微血管病变等问题支架无法解决

• 患者还面临心衰、心律失常、猝死等情况

• 不能消除冠心病的危险因素

• 许多患者支架后存在运动耐量的下降——运动不足、不当运动等

• 支架患者精神压力大，焦虑抑郁高发

• 二级预防不规范不达标

• 患者依从性差

因此PCI术后的心脏风险依然存在，尽管术后无事件生存率提高了，但死亡风险仍然存在：术后10年死亡风险仍超过30%。

北医三院所做的单中心研究表明：

只要做了介入，无论是单支病变还是多支病变，有没有做完全的血运重建，患者的运动耐力都无法与正常人相比。所以对于介入术后的患者，我们仍然需要给患者一个综合或终生的管理，规范管理二级预防，对危险因素（遗传因素、高血压、糖尿病、血脂异常、缺少锻炼、吸烟、不合理膳食结构、超重、饮酒过量）进行控制，按时吃药（一定要按需服用抗血小板药物）。

冠心病相关中国专家共识：

2013年，三家权威机构联合发布了冠心病康复与二级预防的中国专家共识；今年5月又发表了PCI术后运动康复专家共识，希望落实全程康复理念，改善患者术后的远期疗效

心脏病患者运动训练的益处：

为什么要强调冠心病患者的运动康复？从机制来讲，对心脏和全身，改善运动耐量，减少并发症，提高生活质量等多个环节，运动训练都是非常有好处的。

心脏康复的循证医学证据及相关机制：

有关运动耐量、症状、呼吸、心脏、冠状动脉的相关的证据水平基本都是A类的，相关研究质量很高，说明是很有价值的。

在很多研究当中，运动训练确实可以改善心绞痛的症状，同时可以明显提高患者的运动耐量。

该研究纳入1300多例患者：患者血运重建模式有PCI或CABG术，参加了36期心脏康复训练，尽管有部分患者有糖尿病，但同样可以获益。

也有一些RCT研究认为，得了心梗的患者在PCI后接受运动康复可以降低病死率和再梗死率。

PCI术后心脏康复情况：

美国国家心血管数据库Cath PCI注册研究资料显示：美国PCI术后参与心脏康复的比例约为60%；

日本、英国等参加心脏康复的比例也达21%~30%；

中国PCI术后康复仍处于起步阶段，发展很快，关注的人数日益增多。

原来我们康复的目的在于预防急性心肌梗死后长期卧床相关并发症，提高功能水平，改善症状，而现在我们希望减缓/抑制动脉粥样硬化进展，预防冠心病发展，减少心脏事件、降低再发和死亡率，让患者回归社会，回到工作岗位，延长寿命，提高运动耐量和生存质量。

5月发表的PCI术后运动康复专家共识强调，要加强心脏康复的教育和危险评估，并随时再评估。

如何规避心血管运动康复风险：

运动前和运动过程中要对心脏风险进行评价，全面评估适应证、禁忌症，鉴别高危人群；

患者不仅用药需要处方，运动也需要处方：运动类型、运动强度、持续时间、训练频率

对患者进行运动指导、监护和及时调整。

PCI术后心脏康复评估内容/方法：

同时要对患者进行危险分层：

要关注患者是择期介入还是急诊介入，是单支病变还是多支病变

对于急性心梗早期患者，CPET心肺运动试验检测具有非常高的安全性：患者无法完成实验跑完全程的最主要原因是没有力气，体能达不到和肌肉力量不行，但患者出现心律失常和心绞痛等情况的发生率是非常低的。

对于在术后患者的运动训练分3个期：

心脏康复试验需要有：热身活动（5min~10min）→监护下运动→放松运动(5min~10min)

心脏康复患者运动训练的安全性：

合适运动量的主要标志如下：

• 运动后稍稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，全天感觉舒适，无持续的疲劳感

• 无症状或原症状未加重，饮食、睡眠良好

• 运动后脉搏、血压不能在6~8min内恢复这，说明运动量过大，应及时加以调整

• 若脉搏次数不增加或增加较小，说明运动量不足，不能达到治疗目的应逐量加以调整

警告性的症状及体征如下：

• 出现胸痛、胸闷，心电图ST段出现明显改变，休息或含服硝酸甘油0.5mg，持续不缓解应立即就医

• 出现血压或心率的明显改变，头晕、气短、极度疲乏、明显心悸，及时就医

• 心率过快或国漫，特别是在休息段时间后仍不能回复正常心率时，及时就医

让患者在了解运动很重要的同时学会规避运动的风险。

同时了解某些药物对运动耐量的影响：

同时还要注意：

PCI术患者需要接受长期的抗血小板治疗，运动康复中应注意有无出血倾向，避免意外伤害 

术后运动康复中患者出现心绞痛、心力衰竭或心律失常应及时就诊，注意支架再狭窄、支架血栓或冠脉病变进展，这些都要建议患者及时就医

出院后应定期进行门诊随访和康复评定

运动康复训练和临床药物治疗是心脏病治疗中相辅相成的两个方面，适时调整药物和运动处方

要有一站式全程管理，让患者可随时接受治疗

在整个运动康复过程中，要知道，戒烟、营养、药物、心理的综合处方要及时调整，要随时进入PCI术后的随访门诊，要有一站式全程管理。我们希望，在患者有严重缺血等症状发生的时候要能够在第一时间到医院接受介入或适合患者的血运重建治疗，要有很好的康复指导和评估，让患者最后能有一个非常好的生活质量，能够回归社会，帮助患者延长寿命，因此对患者全程的管理是必需的。

来源：医心网