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从一个奇怪的病例谈开 文/中医范怨武 我的科室在快到走廊尽头的地方，5月的一个早上，刚泡上一壶茶，就看到一个大妈在门口探头探脑地打量我的科室，看到周围墙上有针灸挂图，就问，你这里是中医科吧？ 我说是。 你这个大夫挺年轻的！（脸上略有怀疑神色） （看中医，不看谈吐，不看疗效，单看年纪，光这个我被pass掉N 回，着实委屈的很。） 我说，你有什么事？进来坐着说嘛，别门口站着。 这个大妈性格很开朗，一进来，话匣子就打开了，滔滔不绝如黄河之水天上来，就差喷我脸上了。 她边说，还边挽起右边的裤腿，一直挽到膝盖以上。 随后，她把右脚架到左膝盖上，一边搓脚底板一边让我看。（让我看什么，看你搓出来的老泥？） 医生，你看我这脚底啊，又冷又痛，又麻又胀，还发木，睡觉半夜能被痛醒啊！上个月，这里还鼓起一个包，吓得我赶紧去市中医院住院，住了整整一个月，这个包倒是消了，可还是又冷又胀又痛又木，你给我看看是个怎么回事啊？可以针灸吗？ 然后，我把她那些絮絮叨叨的话，给系统地整理了一下，总算有点轮廓！（这老太太，太能说了，她老伴在旁边完全插不上嘴呢！） 欧xx，女，60，左足底涌泉处冷痛胀木1年加重2月，2014年05月21日诊。 患者自诉，一年来两腿自膝部以下，时常自觉冷痛，同时又觉发胀麻木，一个多月前，因吃虾，左足底涌泉穴突然鼓起一鸽蛋大包块，肤色正常，上有数粒丘疹，觉左足冰冷剧痛，麻木发胀，至市中医院就诊入院（未向我出示住院小结），经对症治疗（输液、理疗，具体不详）一月，包块消失出院，自诉检查结果为风湿四项有异常（不详），血尿酸高（不详）。但仍遗留冷痛胀木，昼轻夜重，半夜每每冷痛而醒。无论天气多热，腰身以下需盖厚重毛毯。又诉，平素多吐白色泡沫痰，吃益肺补气丸，痰量减少，足部冷痛亦能随之减轻。大腿内侧偶有牵扯痛，踝部水肿时起时消。 查，患者体胖肤白，面白，眼眶灰黑，嘴唇暗淡，精神尚可，胃纳一般，小便清长，大便偶溏，舌质淡胖齿痕，苔薄水滑，脉沉滑有力。 诊断：痹证 证型：湿痹（痰痹）兼肾阳虚 治则：祛湿化痰，温阳通络 方药： 姜半夏15陈皮10浙贝10白芥子6麻黄3茯苓10薏米30怀牛膝30山萸肉15巴戟15仙灵脾10 五剂，水煎服，日一剂，早晚分服（本单位代煎） 5月26日，二诊，症状大大缓解，但仍需盖毛毯，涌泉处已不觉冷痛，但位移至小趾处偶觉胀痛，效不更方，击鼓再进。 姜半夏20陈皮10浙贝10白芥子6麻黄3茯苓10薏米30怀牛膝30山萸肉15巴戟15仙灵脾10 五剂，水煎服，日一剂，早晚分服（本单位代煎） 5月30日，三诊。症状再一次减轻，自诉好了三分之一，足踝肿已消失，大腿内侧肝经循行处牵扯痛亦几不可觉。其爱人在旁又诉，原有严重鼻鼾，令其难眠，现也减轻，是意外之效。患者继续自诉，多年前曾有发过胸痛，胸痛彻背。细细回想，足痛于十七年前也曾发过。证眼乃是痰阻经络，寒蚀阳气。患者因觉病将痊愈，想停药，经我劝说，继服五剂（十几年的老毛病，想十剂药搞定，哪有这么容易？这就么停药，痰证很容易卷土重来，那就前功尽弃了，也白费了我一番心血。于是我苦口婆心劝了半天，这药又不贵，十来块钱一剂，就差说我掏钱你来吃了。） 再进五剂，姜半夏20陈皮10浙贝10白芥子6麻黄6细辛6茯苓10薏米30怀牛膝30山萸肉15巴戟15仙灵脾10 五剂，水煎服，日一剂，早晚分服（本单位代煎） 等大妈下周来复诊吧！照这方向走下去，再六君收尾，铁定能好，但不是所有的事情都能按医者的意愿进行的。这大妈，我只能帮你到这里了！ 再续 6月4号，再来复诊，这已经是第四诊了。 说腿又凉了，又痰多起来。（我又打自己脸了） 我心想，不对啊，明明前面的方药效果显著，为什么到了后面五剂，就反复了？凭经验，肯定是犯忌口了！ 我说，你这几天吃些什么菜了？或者有吃什么水果吗？ 这老太太开始还狡辩，说我没有吃什么呀！ 我再三严肃询问，她才开始承认，吃了两次西瓜，还狡辩说，我以为不是从冰箱里拿出来的，就可以吃！（我之前声明不能吃凉的食物，她理所当然地认为，凉是指温度，我这里是指药性，例如，苦瓜、芥菜、海带、绿豆、莲子心、西瓜、山竹、梨等等这些都是凉的，其实有很多人也是有这种误解的） 我再继续追问，又说，那天肚子饿，又吃了两碗莲子汤，是带芯的。 再追问，说是怕上火，又喝了菊花茶！ 汗！！！ 然后，你们可以想象，这老太太是怎么被我教育的。 我说，你这毛病，看了十七年，都没有哪个医生能看好，难道中医都是菜的吗？人家一边给你温阳，你这边给泻火，谁能治好你？看不好，不要全怪医生！ 随后，我又给重新处了个方 山萸肉15 巴戟15 仙灵脾10 仙茅6 姜半夏20 陈皮10 浙贝10 茯苓10 怀牛膝30 白芥子10 麻黄10 细辛6 五剂 6月9号 五诊，忌口后，症状开始缓解，已不觉痛，效不更方，加重药量。 山萸肉20 巴戟20 仙灵脾15 仙茅6 姜半夏20 陈皮10 浙贝15 茯苓10 怀牛膝30 白芥子20 麻黄10 细辛6 五剂 6月13号 六诊，症状停留在这里不再变化，这是病重药轻，应该再用温阳力重大一点的药，来冲破凝结的寒痰 熟附子15 巴戟20 山萸肉20 干姜10 细辛6 麻黄10 苍术30 厚朴10 陈皮10 怀牛膝30 白芥子20 生甘草15 五剂 6月20号 七诊，这次，她迟了两天才来复诊。
原因，是出现了比较严重的排痰现象，耽搁了时间。
上次开的方子，只吃了一剂，就开始出现严重的腹泻，泻下的是污泥一样的黑色水样粪便，但是泻完后人非常舒服，连续两天都出现这种情况，到第三天，才停止。 同时还有一个奇特的现象，她在服药的第二天，脚背同时也肿了起来，隔天后，就消失了，然后在第三天，也就是腹泻与脚背肿同时消失的第三天，外膝眼的地方开始痛起来，按她的说法，是说这痛是随着经络走的。 到了第四天的时候，所有的症状都消失了，原来要盖着毛毯的下半身，也不怕空调风吹了，唯一美中不足的是，小脚趾又出现了一点点的麻木，整个人可以说基本痊愈了。 然后就开始跟我闲聊起来，说她想起来了，之前的一年足背是出现过一个腱鞘囊肿的，后来消失了，会不会是这个囊肿跑到脚底来，引起她的这些怪症呢？我说，这个就不清楚了，总之，按照中医的理论来治疗，你这毛病已经除得差不多了，你可以以后有空就来复诊一下，开点中药调理调理。 她说，我正是来跟你要一张药方的，我要回成都老家住半年呢，你给我留张可以调理的方子吧！ 然后，我就给她开了一张方子，我说，没有一个方子是可以吃到底的，吃到十天半个月，就该调整了，因为人的体质是会变化的，原来的方子会变得不一定适合。 你现在是体寒，等温到一定程度后，再温，就变成体热了。 再叮嘱说不能乱吃生冷的水果了。 她说，我就是爱吃水果啊，没想到，吃出这么多毛病，好在遇到了范大夫。对了，你给我留一张名片吧，我怕以后找不到你！（她感觉我不会长久留在这个小门诊，怕我走了找不到） 这个大妈的病，就看到上个月的20号，也不知道后来情况怎样了，但我觉得，只要她饮食上多注意点，应该不会再有什么问题！ 就这个病例我想引出的是，一个关于痰证的概念，这个概念可以是说非常重要的，是我这几年来，应用最多的一个理论支撑点，指导着我治过非常多的疑难杂症！ 如此通俗详细地叙述这个病例，就是为了表达一下我的用药思路！ 我为什么觉得大妈这个病，是个痰证为主的证型呢？ 首先是那个突然出现又突然消失的包块，这个肯定是我们中医认为的痰核无疑。 看到这个包块，我脑海里，马上闪出浙江名医叶熙春的一个病例，先摘抄出来给大家看一下，是不是很类似？ ——在上海行医时，有从故乡来诊患者，背部突然长出一个“肉瘤”，形似葫芦，并逐日增大，患者惧怕手术割治，求治于中医。叶老审明病状，详询病史，得知患者宿病痰饮咳嗽（跟老太太那个多像，也是有经常咳嗽），平素咯痰颇多。自此瘤出现，则痰嗽顿减，遂书祛痰通络、化痰软坚之剂。服数剂，背瘤稍小，原方增损服数十剂后，背瘤完全消失，唯咳嗽咯痰又作，但不如前甚而已。叶老指出，此证系痰饮窜膜出肌，结成流痰。悉凭问诊，从详询病状及病史悟出病因病机，寻思理法方药而愈斯疾。 看完上面这个病例，有没有感觉到跟我看的这个很相似呢？我不知道叶老用的具体的药是什么，但我知道他的治疗原则是化痰，所以我用的药里，有姜半夏白芥子浙贝这些化痰药！ 说完这个包块，再说说其他的指征，一是她体胖，不言而喻，肥人多痰。 再次，她平素，就有咳痰的毛病，这是外痰，外痰内窜，化为内痰，随着经络之气乱窜，停在哪，哪就病。她不像叶老的患者是窜在背上，而是窜到了脚底板。 这几个指征，加上我了解到的，她平时喜欢吃喝生冷类的伤阳气的东西（阳虚，水饮易停聚，久而化痰）。 这叫什么？叫“千夫”所指——痰证。 这个过程看似繁复，实则在脑海里不过一瞬而已，幸好自己平时坚持阅读，看到叶老的成例在前，又有平时用药的经验在后，真是一拍即合，当时开方子，简直就是灵机一动开出来的，效果也是出乎我意料之外的好。其实正是因为坚持痰证理论，胸有成竹，方子才能下笔立就。 前后七诊，共35剂药，这算是我一个比较满意的案例了！ 这个病案，我想表达的是在中医界很常见的一句话，怪病皆由痰作祟。 这个怪病，其实就是内痰引起的。 百病皆生于痰，痰病学，可以说，是我现在学术思想的核心观点。 下一篇文章，我将具体讲讲，什么是痰证。 此痰，不是我们脑海里马上想到的那个吐出来的痰，这个吐出来的痰，是外痰，是狭义之痰。 我想讲的是，我们肉眼不可见的内痰，是体内的垃圾之物，阻碍人体机能的广义之痰。 今天就讲到这，下次见！ |
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