外感病才是一个中医真正的基本功

明医公开课第102期

中医打造个人品牌的助推器

作者：叶明军

编辑/胡编  校对/牛二  大头

导读：此病难在辨明真实假虚，又难在获取病人及其家属的信任。再次提醒我们医者要有高尚的医德，要努力提高自身的医术。

        患者邓某，女，76岁

        有糖尿病、高血压、下肢静脉血栓，平素纳差，大便不畅，一直在我处调理。

        

        患者5月16日下午突然出现寒战发热，伴双手震颤，厌食，急送医院，查血常规后西医考虑为病毒性上呼吸道感染，要求马上输液，家属考虑到患者年老多病，认为不适合输液，遂又直接送来我处，予以人参败毒散去独活之温燥，扶正祛邪佐以化湿和胃之品； 17日晚上复诊，下午曾发热一次，仍有震颤，舌苔黄欠润，考虑系内热化风，因表证已明显减轻，遂予以养阴熄风之法，青蒿鳖甲汤合炙甘草汤加减；18日，震颤明显减轻，病情趋稳，另诉有头痛，仍在前方基础上加减，之后数日未来复诊。

        22日，家属来电，因患者后来又发高热。大概是18日晚上，遂将其送往医院，已输液数日，除了未再高热以外，整体病情加重，目前已卧病在床，不能前来就诊，希望我能到患者家中为其诊疗，于是当晚下班后到患者家中，见患者倦卧在床，语声低微；问诊得知口中无味不欲食，进食困难，即使喝稀饭也吞咽不易，头痛，食后欲吐，大便数日未解，身软无力，精神极差，苔白欠润，扪之手足温，切之脉沉有力。综合四诊分析，此病是真实假虚，辩证当属：
少阳阳明合病，阳明腑实证。

        处以大柴胡汤加减：
柴胡20g    黄芩20g   法夏30g   枳实15g  

白芍20g    生大黄10g(后下)    黄连3g    竹茹10g  

乌梅30g    槟榔12gg    生炒谷芽各30g

(注：为慎重起见，嘱咐患者家属备用生脉饮，若泻后虚汗出，则与病人服之)

        23日晚，患者家中，询问家属得知，今日服药两三次，每次约100ml，大便仍未下，细细思考，重病在床，服药困难，药量不足，这是一个因素，然而更为重要的是，此乃无水行舟，何以知之？大便数日未解，而下之不通，是无水也，虽然患者近日进食甚少，然从头痛不能食，食后欲吐，结合脉象，不难推断之前必有宿食停留。遂仿增液承气汤之意，处方如下：

柴胡20g    黄芩20g    法夏20g    枳实15g    

白芍15g    生大黄10g(后下)        玄参30g    

当归12g    麦冬15g    厚朴15g    莱菔子30g    

生炒谷芽各30g    

按：

        一，《伤寒论》136条所述的“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”与本证颇为相似。往来寒热、便秘本为阳明腑实证的主要表现，皆为胃中热盛所致。胃热本消谷善饥，今反不能食者，因热伤胃中津液，燥屎结于胃肠，腑气不降，浊气上熏，阳明腑实已成。《伤寒论》215条“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。”“燥屎”与“大便硬”是两个不同的概念，“燥屎”是积存于肠道内非常干涩坚硬的粪块，发病急重；大便硬是与大便溏对比而言。

        二，《伤寒论》虽有“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”之禁忌，然原文是指里热里实未至极盛，病机有向上向外之趋势。而此病之欲呕，乃是下焦不通，气逆于上所致，非攻不可。

        24、25日，因有事外出，不能前往为其复诊。患者家属电话告知，服前方后，当日大便三次，询问得知病人泻后并无其他不适，遂嘱其家属再将此方重抓一付。

        27日晚，患者在老伴陪同下，亲自来中医馆复诊，自诉服上方两剂后，前述诸症明显好转，头痛欲呕皆已消失，精神也已大为好转，现在主要感觉没有胃口。腑气虽通，气阴未复，且苔白欠润，乃湿阻中焦，化热伤津所致，三仁汤和竹叶石膏汤调理善后：

杏仁12g    白蔻12g    炒苡仁30g    厚朴12g    

通草10g    滑石30g    法半夏20g    枳实12g    

淡竹叶12g    石膏30g    党参30g    麦冬15g    
草果仁12g    炒槟榔15g    焦三仙各20g    

鸡内金15g    茯苓皮30g    炒二术各12g    

黄连3g    

后续进竹叶石膏汤加减两三剂，纳差改善，继续调理内体。

按：此病能迅速得愈，离不开患者家属的信任，初诊之时，患者病情危重，语声低微，又有多日没有怎么进食，处方之中不仅不开补药，还反用大黄这样的攻下药，若非患者一家都是明理之人，医生就算成竹在胸，也未必愿意冒这个风险，在这个案例中，病家真正做到了用人不疑，疑人不用，作为医生，深感欣慰。因为以患者当时的情况，如果再妄用补药，堵塞加重，气机不通，势必里热更甚，阴液耗尽，其结果恐怕就不容乐观了。