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来源：肿瘤资讯 背景介绍 CALGB/SWOG 80405研究发现贝伐单抗（BV）或西妥昔单抗（Cet）与化疗FOLFOX或FOLFIRI联合治疗转移性结直肠癌（mCRC），OS与PFS无明显差异；以往研究曾发现结直肠癌原发肿瘤位置可能会影响mCRC结果。此次对80405研究中的患者回顾性重新评估，明确肿瘤原发位置对OS和PFS是否存在影响，该研究是相关研究中最大的一项研究。 研究中接受BV或Cet治疗的KRAS wt患者1137例，KRAS mut患者252例。右侧（R）定义为盲肠至结肠肝曲，左侧（L）定义为结肠脾曲至直肠，横位（T）定义为结肠肝曲至脾曲。
结果显示KRAS wt患者OS和PFS因肿瘤原发位置不同生存明显不同，L侧肿瘤较R侧肿瘤中位OS更长，无论是Cet还是BV治疗都是L侧OS优于R侧；生物制剂对不同位置原发肿瘤的治疗作用也不相同，L侧肿瘤采用Cet治疗显著优于BV治疗，R侧肿瘤采用BV治疗优于Cet治疗；PFS结果同OS结果类似；KRAS mut肿瘤各亚类间无明显差异，但OS利于L侧肿瘤。再结合既往FIRE-3，JACCRO CC-05/06等众多研究的结果，RAS野生型L侧肿瘤选择Cet治疗，OS能一致性的超过3年以上；R侧肿瘤整体治疗效果均不如L侧。同样，在其他研究中Bev治疗L侧肿瘤疗效优于R侧，但差别不像Cet那样明显。
这项研究中观察到的肿瘤位置的作用，远远超过了预期，mCRC原发肿瘤所在位置不但对生存有预后价值并且是预测指标，能够指导临床治疗的选择。而对于目前晚期结直肠癌的治疗，综合考量治疗目标，基因状态，肿瘤部位等因素，为患者制定最个体化的质量方案，才能为患者带来最大的生存获益。 在刚结束的ASCO结直肠Oral Session中，与会专家们也就这项研究结果展开了激烈的讨论。为此我们第一时间采访了中外两名专家：Sabine教授和沈琳教授。请她们为大家解读左右半结肠癌治疗优化选择。 今天，我们将与大家探讨在ASCO上发布的口头报告，即关于结直肠癌原发位置的研究。 首先，先明确有关左半结肠和右半结肠的定义：左半结肠包括直肠、乙状结肠、降结肠及结肠脾曲，右半结肠包括盲肠、升结肠、结肠肝曲及大部分的横结肠。今天我们讨论的就是左右结肠癌的预后比较。 此前，我们已经认识到右侧肿瘤的总体预后较左侧差，对此有其他研究的数据可以佐证。右侧肿瘤常有BRAF突变，该突变本身就是预后较差的重要因素。即使将这些BRAF突变的病例排除在外，只看无BRAF突变的右侧肿瘤病例，其预后仍较左侧稍差。所以右侧肿瘤的自然病史确实较左侧差，但这不是今天讨论的重点。我们的重点是要看贝伐单抗（BV）或西妥昔单抗（Cet）这两种生物制剂对不同位置原发肿瘤的治疗作用。对接受BV治疗的病人来说，右侧肿瘤患者预后虽较左侧稍差，但差距不明显。 而对接受Cet治疗的病人来说，右侧肿瘤与左侧肿瘤的预后差距则被明显地放大了，差距非常大。如何去解释这一差别？我们认为原因在于Cet在治疗左侧肿瘤时更重要，更有效，接受Cet治疗后左侧肿瘤病人显然获益更多，而右侧肿瘤病人获益较少。至于BV治疗组，对于贝伐单抗（BV）治疗组左右侧生存有明显差异，但差距没有西妥昔单抗（Cet）那样明显，西妥昔单抗（Cet）受肿瘤部位的影响相对较大，贝伐单抗（BV）相对较小。这一结果目前在80405研究中得到了体现。除此之外，这一结果也在CO.17、CRYSTAL、FIRE-3等研究中有所体现。 从数据看，确实左侧肿瘤采用Cet治疗优于BV治疗，右侧肿瘤采用BV治疗优于Cet治疗。这些差别将有助于指导我们的临床实践。根据目前这4项以及其他仍在进行的一些研究，我们有证据认为右侧肿瘤病人不能或很少因抗EGFR治疗获益，而左侧肿瘤病人在经过抗EGFR治疗后获益非常显著（OS：一致性超过3年）。对于我来说，当我面对一个KRAS野生型的患者时，如果肿瘤在右侧，我可能会倾向性选择化疗或化疗+BV；如果肿瘤在左侧，正如上述研究揭示的那样，应用抗EGFR药物显然是最佳的治疗方案。 因此，对于KRAS野生型的病人来说，肿瘤位置将成为一个新的预后指征，并有预测价值能够指导我们临床的用药，未来还有PRIME研究还有其他关于KRAS突变的临床研究数据，这些数据将能够提供更多的证据来指导左右半结直肠癌的临床用药。 大家好，我是北京大学肿瘤医院的沈琳医生，在这里向大家介绍一下上午的几个非常重要的报告。特别是左右半结肠，对于临床治疗选择的报告，这几个报告可能会对我们的临床实践产生影响。 我们在临床实践过程中发现，患者的肿瘤发生在左半结肠或右半结肠，它的药物选择（化疗药物或者靶向药物）及预后都可能产生不一样的结果，这种结果已经引发了我们很多思考，但是这种思考及体会，并没有明确的数据来支持我们看到的这种差异。 今天的三个临床研究，提供了一些非常重要的依据。 临床试验的解读 首先，从80405的结果可以看到，从一线选择贝伐单抗或者西妥昔单抗两个药物的时候，左右半结肠是不一样的，实际上这种不一样在现场的讨论是非常激烈的，一线治疗的选择，为何对于PFS的影响远远小于OS的影响？是不是它的二线选择会影响到它的一线选择？现在看来，这样的回答不能解释所有的结果。 临床实践的选择 对于临床上不能进行分子标记物检测的病人，那么通过原发灶生长位置的不同，治疗可能存在差异。就我的临床经验来说，如果我在临床上遇到一个左半结肠，如果它的Ras基因是野生型的，那么我会考虑选择西妥昔单抗，而对于右半结肠，则选择贝伐单抗的可能性比较大。 左右半结肠基因及分子分型影响机制 随后的另外一个报告，对左右半结肠进行了进一步分析，包括基因的分型和分子标记物的检测，就发现，实际上Ras基因、基因的甲基化及配体可能都和发生部位是有关系的。当然，可能还受发病人群的影响，比如：女性病人右半结肠发病比较高、老年人比较多，黏液腺癌比较多、去甲基化的Raf基因比较多等等，可能都会影响到选择。 然而，从目前我国国内的临床实践来看，左右半结肠对于治疗反应的不同，可能在一定程度上指导我们的临床实践。但是，如果有条件进行进一步的基因检测的时候，我们就完全有可能把它分的更细，而分的更细的时候，我们就可能真正实现精准医疗。 所以，对于结直肠癌的靶向治疗，大家可以看到，越来越精细、越来越准确，而且这种精细将来对于我们进一步的临床实践和精准医疗，都会产生影响。大家对这方面的争议可能还会比较多，然而从今天的报告来讲，我想大家都会思考，对于左右半结肠的一线治疗方案应该如何去选择，这是第一个部分。 第二个部分，就是对于那些预后相对较差的比如：今天提示的右侧结肠，还比如：Raf基因突变、黏液腺癌等等。如果瘤负荷比较大的话，我们可能会考虑三药的联合，或者是在此基础上联合或不联合靶向，这些也可能需要我们进一步去观察。 但是，从今天的报告也给我们的很多的启示，我们在临床上该如何去总结，就非常重要。实际上左右半结肠的区别，在临床中，我们很早就发现了这种现象。去年，我就已经让两个学生做了相关内容的总结，当时就已经发现了左右半结肠是有一定的差异，但是当时由于我们的样本量不足1000例，所以当时的结果并没有看到统计学差异，但是还是能看到即便是单纯的使用化疗，左右半结肠也是有所差异。那么大家也从先前的一些研究中看到，其实对于左右半结肠不单纯是对治疗反应的不同，本身左右半结肠的预后就有所差异。右半结肠的预后本身就较差，那么问题是，对于这种预后较差的病人，我们如何来使用更恰当的治疗，这是我们需要思考的。而对于预后较好的左半结肠来说，我们如何让他们好上加好，这也是我们大家需要思考的。所以未来我们对于左右半结肠的关注绝不止于今天这三个研究。那么针对这三个研究，看到他们的不足，则可能是我们未来的研究方向。
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