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卒中和抑郁，相伴相生！ 卒中和抑郁是相伴相生的兄弟、姐妹。卒中和抑郁是神经精神病学最常见、威胁性最大的疾病。我国每年新发卒中患者约200万人（据称是冠心病发病率的5倍），其中70%~80%的致残者不能独立生活；全世界抑郁症患者约为1.2~2.0亿，这些患者中有10%~15%面临自杀的危险。脑血管病与抑郁障碍之间关系复杂，卒中和抑郁二者多有交叉，主要包括卒中后抑郁（post stroke depression, PSD）和血管性抑郁（vascular depression）。抑郁也是卒中的危险因素，抑郁可导致卒中。PSD是指卒中后以持续情感低落、兴趣减少、行为退缩为主要特征的心理障碍，总体发生率高达40%~50%，其中15%为重度抑郁，可伴自杀倾向甚至自杀行为，卒中后2年是发生抑郁症的高危期，其中卒中后3~6个月是发病高峰；血管性抑郁指在老年期发生的推测由血管病变导致的抑郁症状或抑郁症，表现为抑郁症状的脑血管病患者在临床上非常常见，表现为头痛头晕不适，全身无力，兴趣下降，失眠，精神活动下降，单纯用脑血管病药物治疗方法效果欠佳，而加用抗抑郁治疗后效果明显。
哪些症状提示卒中后抑郁和血管性抑郁的存在？ 当发现患者对周围环境反应迟钝、漠然、被动，情感反应与表达变少，意志要求减退与兴趣索然、自我评价低、工作能力下降、社会活动退缩、注意差、激惹、愉悦感减少等（心理症状），同时伴失眠或过多睡眠、思睡、疲乏无力、头痛、胸痛、背痛、关节痛和肌肉痛、食欲障碍、体质量改变、肌肉紧张、胃肠功能紊乱等（躯体症状），应考虑存在抑郁障碍。 神经科门诊病人其实很大一部分与本病有关，需要警惕与关注。一些PSD早期可能以躯体不适为首发症状，如疲乏无力不愿配合康复训练，头痛头晕，心悸胸闷或胃肠道症状等，常被医生和患者忽视。PSD容易伴随有多种躯体症状，特别是神经系统功能缺损的症状和体征，但心境低下和兴趣丧失仍然是核心的症状。血管性抑郁者较少有典型的悲哀、自罪，抑郁较轻，但多易伴注意障碍、淡漠、精神运动迟滞和以执行功能损害为主的认知损害。血管性抑郁与经典的抑郁障碍不同：① 患者极少会主动诉说情绪症状或因之就医，而是以睡眠问题、疲乏无力、头痛、头晕或疼痛等躯体症状为主诉；② 患者的抑郁症状并非如经典型者有强烈的自卑、自杀、自责等症状，而是多为轻型抑郁（minor depression）、心境恶劣或不符合诊断标准的“亚综合征抑郁”；③ 患者的情感症状是从轻到重的连续，而非正常或发作的二元区分；④ 与经典患者能认识到情绪抑郁相反，这些患者会“掩饰”或拒绝承认有抑郁。
血管因素是抑郁症和卒中共同存在的病理基础！ 脑卒中是一组突然起病、以局灶性神经功能缺失为共同特征的脑血管疾病，是各种原因导致的脑血管功能障碍。PSD的发生是由于脑血流异常变化，额叶与边缘系统遭受损害，造成5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经元递质的代谢异常，从而导致抑郁。血管性抑郁（年龄>50岁）的发生可能与主管情绪调节和认知的额-皮层下通路的血管性损害有关。由此可见，血管病变是卒中及抑郁共同的病理基础，在重视卒中患者全面管理的同时，对血管性抑郁的防治也不容忽视。
血管性抑郁的诊断？ 血管性抑郁的诊断标准：①存在脑血管障碍或有脑血管障碍的危险因素；②检查见有穿通枝区域白质高信号、脑梗塞、颈内动脉狭窄或闭塞、Willis动脉环狭窄；③65岁以后发生的抑郁，或年轻时发生抑郁合并脑血管障碍后抑郁发作频率增多或抑郁症状变为持续经过；④有认知功能障碍、精神运动阻滞、自知力缺乏、无力感；⑤无情感障碍家族史。而卒中后抑郁相对简单些，卒中后抑郁存在就可确定。 临床上对脑血管病导致的抑郁障碍识别率很低，漏诊率很高，原因有：① 绝大多数患者家属及医生缺乏相关知识，常将患者的“不开心”、“不高兴”简单地理解为卒中后的自然心理反应，认为“多安慰就会好、不是病”；② PSD虽常见，但患者常因失语、运动或认知损害等难以主动表述而不被早期识别；③ 卒中导致的注意力差、纳差、失眠、精神运动迟缓等也易与抑郁的躯体症状混淆；④患者与家属的否认。诊断中应使用汉密尔顿抑郁量表或具针对性的卒中后抑郁分级量表评估，诊断上参照中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3），或国际上相关血管性抑郁的诊断建议。 卒中后抑郁的治疗？ 对于诊断明确的PSD或血管性抑郁患者，治疗目的是：缓解症状，达到临床治愈，最大限度降低病残率与自杀率，提高生命质量，恢复社会功能，预防复发。应遵循下列原则：① 预防与治疗相结合；② 社会家庭支持与医学干预相结合；③ 药物干预与非药物干预相结合；④ 药物治疗应遵循证据和指南；⑤ 药物选择应充分权衡疗效与安全性和耐受性。 药物治疗上，除早期个别使用三环类抗抑郁药外，多使用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。药物治疗可预防PSD的发生和改善其症状，结合SSRI和认知行为治疗优于单用SSRI治疗。对血管性抑郁，在使用SSRI的基础上加用改善小血管的尼莫地平能提高疗效。 抗抑郁药的“五朵金花” 抗抑郁药的“五朵金花”，分别是：氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）、氟伏沙明（兰释）以及西酞普兰（喜普妙）。艾司西酞普兰被喻为“第六朵金花”，其作用为西酞普兰右旋体作用的100 倍，不良反应较西酞普兰更为轻微。 1、百忧解 盐酸氟西汀，国产的有优克、奥麦伦。效果基本一样。百忧解能让人精力充沛，但是有失眠和轻躁狂的副作用。氟西汀对个别人起效较慢，有得甚至六周才逐渐起效，需要有耐心地等待起效。氟西汀容易引起躁狂。氟西汀服用一年内可能会使体重降低，对性功能影响较大，氟西汀不适合失眠的病人。 2、左洛复（舍曲林） SSRI中对多巴胺再摄取抑制作用最强，其作用强度甚至可以和利他林相比。舍曲林适合缺少快乐感的人，对运动和警觉性抑制相对来说较小。起效快（一般7天可以见效果）。舍曲林对情感缺失的人有效。舍曲林对女性抑郁症治疗效果较为男性好。舍曲林对性功能影响较小。 3、喜普妙（西酞普兰） 西酞普兰是选择性很强的5羟色胺在摄取抑制剂，因为其对除5羟色胺外的其他受体几乎没有亲和性，所以其选择性高，副作用也相对来说较少。其对5羟色胺再摄取抑制能力比帕罗西汀舍曲林弱。长期服用西酞普兰可以恢复表达能力。文献说长期服用西酞普兰很少耐药性，而且抑郁症最终治疗效果比较好，不易产生耐药性。西酞普兰抗焦虑效果也好。西酞普兰也适合反应迟钝的抑郁症病人。 4、赛乐特（帕罗西汀） 5羟色胺再摄取抑制作用最强的药。抗焦虑性强，可以治疗广泛性焦虑症和社交焦虑症，对广泛性焦虑症疗效不错。其有轻微抗胆碱作用，这是SSRI中唯一有抗胆碱作用的抗抑郁药。帕罗西汀不易产生兴奋性，对失眠的人是一个较好的选择。国产抗抑郁药物排名：销售规模来看，排名第一的是艾司西酞普兰，其次是帕罗西汀，第三是舍曲林。
新药百花开放 由于抗抑郁药的前景被制药企业所看好，因此也使得该类药的新药研发十分活跃且成果丰富，如NE能和特异性5-HT能（NaSSAs类药）、5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs类药）等。文拉法辛（博乐欣、怡诺思）是全球首个SNRIs类药物，具有5-HT和去甲肾上腺素双重摄取的抑制作用，不良反应最少，缓解焦虑状态疗效最确切的药物，是混合性焦虑抑郁的首选药物。对任何治疗反应差、临床情况严重者，必须及时请精神科会诊或转诊。应注意选用对血压、血糖、代谢综合征等影响小的药物。同时，应注意降压药中的利血平、甲基多巴、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂都有加重抑郁障碍的风险。 抑郁既可以是卒中后多种因素导致的综合表现，也可以就是一种血管病（血管性抑郁）。脑血管病与抑郁的关系复杂，但临床危害严重，医学经济学影响大，必须予以重视。对脑血管病患者的抑郁障碍的早期识别和积极有效控制应成为神经科医师的临床核心工作之一。对抑郁障碍的防治以药物治疗为主，应遵循证据和权衡利弊。
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