【进展】新型口服抗凝剂管理小贴士

新型口服抗凝剂（NOAC）已迅速成为非瓣膜性房颤和静脉血栓栓塞（VTE）患者口服抗凝的首选方法。其可预测的药代动力学特征使制定给药方案更容易，给维生素K拮抗剂（VKA）治疗带来挑战，习惯VKA治疗策略管理的医务工作者，也需适应新一类药物的管理。《Heart》杂志7月19日在线发表的一项综述，对NOAC的适应证和应用剂量、临床有效性和安全性、实验室监测和可逆性注意事项以及围术期管理等进行了回顾，并强调需保证NOAC管理的有效性和安全性。要点总结如下：

一、适应证和剂量选择

现有的4种NOAC，包括3种Xa因子抑制剂（阿哌沙班、依度沙班与利伐沙班）和一种直接凝血酶抑制剂（达比加群），均可作为VKA治疗的替代选择。NOAC可替代华法林治疗各种血栓性疾病，并且已成为治疗VTE和房颤的一线选择。虽然NOAC扩大了口服抗凝治疗的选择，但也并非适用于所有患者，应用时还需考虑其安全性。

在剂量选择方面，除适应证外，还应考虑患者的肝、肾功能、年龄、体重、合并用药等情况，以制定恰当的给药剂量。

二、临床有效性和安全性

在随机对照研究和真实世界数据方面，4种NOAC均有应用于非瓣膜性房颤脑卒中预防、VTE复发及急性VTE的研究，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班有应用于扩大的VTE预防的研究，结果显示NOAC非劣效或优效于华法林或安慰剂。

三、最佳口服抗凝剂的选择

基于药物的药代动力学特征和随机试验及真实世界观察性数据结果，某些临床情况下患者和医生对口服抗凝剂的选择可能具有倾向性，而特定的临床情况下NOAC的适用性也不同。（图）

四、NOAC的实验室监测

欧洲心律协会对NOAC应用中实验室检查项目的推荐如下表。

五、NOAC的可逆性

虽然目前仅达比加群有对应逆转剂，但andexanet alpha也即将获批成为Xa因子抑制剂的逆转剂，这些都减少了医生和患者对于大出血的担忧。

六、围术期管理

NOAC半衰期短、起效快，因此不需用注射用抗凝剂桥接，但需评估患者肾功能和出血风险，以确定适当的手术保持时间。根据患者肾功能的变化，可在术前2~4天停用NOAC，但不应在术后快速重新启动治疗。

七、抗凝诊所的作用

基于证据的VKA治疗管理已经建立体系，抗凝诊所发挥着重要作用，而对逐渐流行但尚无标准管理方法的NOAC抗凝治疗，抗凝诊所将继续参与到满足患者抗凝需要发展的服务中。

八、个体化管理

总之，高质量、以患者为中心的抗凝治疗，需要患者共同参与决策制定，来选择恰当的抗凝剂，以保证长期治疗的安全性。

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