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问题1.关于病灶的描述，下列选项不正确的是（单选） A.T8椎体及附件呈溶骨性骨质破坏 B.椎旁软组织稍肿胀 C.病变累及椎间隙 D.病变核素明显浓聚 答案：C 解析：该病灶范围局限，未侵犯临近上下椎间盘及椎体，脊髓受压不明显，复查病灶自愈修复。 贰 问题2.根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最可能诊断为下述哪一项（单选） A.骨巨细胞瘤 B.嗜酸性肉芽肿 C.动脉瘤样骨囊肿 D.结核 答案：B 解析：该患者为12岁青少年，病灶局限，椎体压缩扁平，呈溶骨性骨质破坏，骨皮质不完整，边缘硬化，椎旁软组织稍肿胀，椎间盘信号未见异常，脊髓未见明显受压。复查片见骨质修复自愈。结合临床特点及影像表现，首先考虑嗜酸性肉芽肿。 4诊断与鉴别诊断分析思路4.1影像学表现及诊断分析思路 患者为少年，背部疼痛1月余。X线显示T8椎体压缩变扁，骨质密度不均匀减低，椎间隙未见明显异常。CT显示椎体及附件呈溶骨性骨质破坏，局部骨皮质不完整，局部可见少许硬化边。MR显示椎体呈楔样变，信号欠均匀，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，椎间盘信号未见异常，椎间隙未见狭窄，邻近脊髓未见明显受压，椎旁软组织稍肿胀，增强后病灶明显强化。核素现像示椎体代谢放射性分布异常浓聚。复查CT、MRI示椎体骨质增生修复，后逐渐恢复至与正常椎体密度及信号一致。结合年龄与影像表现，考虑嗜酸性肉芽肿。 4.2诊断及鉴别诊断 4.2.1骨嗜酸性肉芽肿 骨嗜酸性肉芽肿好发于青少年，发病高峰为15岁，且临床症状比较轻，一般不伴有明显的神经损伤症状，临床表现和该病例较为一致。颅骨是骨嗜酸性肉芽肿最好发位置，本病例发病位置不典型。嗜酸性肉芽肿是自限性疾病，该病例椎体压缩扁平，椎体及附件溶骨性骨质破坏，椎旁可见软组织肿胀，代谢活跃，但是病灶局限，未侵犯临近上下椎间盘及椎体，脊髓受压不明显，复查病灶自愈修复。因此，本病例应首先考虑椎体嗜酸性肉芽肿。 4.2.2胸椎结核 脊椎结核属腰椎最为多见，而结核累及相邻多个椎体的骨质破坏，扁平椎不常见，可破坏椎间盘累及椎间隙狭窄，椎旁软组织肿胀常伴有冷脓肿，该病例和脊柱结核影像表现并不相符，嗜酸性肉芽肿多为扁平椎，一般不累及椎间盘，且椎间隙正常。并且结合病史，低热、盗汗等临床表现及实验室检查可鉴别。 4.2.3化脓性脊柱炎 化脓性脊柱炎临床起病急且高热，腰椎最常见，胸椎次之，病变可累及椎体和椎间盘，椎体破坏区见片状死骨，椎旁软组织肿块也较明显而且界限不清楚，增强脓肿壁强化。嗜酸性肉芽肿起病缓慢，临床症状较轻，再结合实验室检查可鉴别。 4.2.4动脉瘤样骨囊肿 动脉瘤样骨囊肿多见于女性20岁以下青少年，且胸椎发病最常见，该病例符合这一临床特点。但动脉瘤样骨囊肿影像学多呈蜂房状膨胀性溶骨性骨质破坏，骨质破坏边界较清，无硬化缘，病灶内可见斑片状钙化，严重者可侵犯硬膜。MR检查T1WI、T2WI均呈混杂信号，内可见液-液平面，并可见分隔，分隔可伴有钙化，增强后分隔可见强化。 4.2.5椎体转移瘤 患者年龄较大，多有原发癌病史，放射性核素扫描可作筛选方法。椎体转移瘤骨质破坏多样，病灶范围广泛，数目多，累及多个椎体可见广泛的骨质破坏，病灶边界较模糊，嗜酸性肉芽肿一般儿童常见，结合年龄及病史不难鉴别诊断。 4.2.6骨髓瘤 骨髓瘤于老年脊椎、颅骨、肋骨等扁骨最常见，而骨髓瘤单个或多个椎体骨质破坏，周围无明显骨质硬化缘，常见椎体及附件骨质疏松，易合并病理性骨折；并且实验室检查，尿本－周氏蛋白阳性。 4.2.7骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤常呈偏心膨胀性骨质破坏，骨皮质一般完整，无硬化边，病灶边缘可见骨脊，易侵犯椎体、附件、椎间盘和临近椎体，伴有椎体前缘软组织肿胀。骨巨细胞瘤易囊变出血，MRI信号不均匀，实性部分呈低或等信号，若病变见液-液平面，则提示动脉瘤样骨囊肿，本病例不符合骨巨细胞瘤表现。 综合上述分析后，应考虑嗜酸性肉芽肿。 5手术及病理穿刺活检病理诊断：嗜酸性肉芽肿。 病例供稿：昆明医科大学第一附属医院医学影像科 何波教授 6专家点评骨嗜酸性肉芽肿，是网状内皮组织细胞增生性疾病的一种，是朗格汉斯细胞增生症最常见类型，病理上以骨质破坏、嗜酸性粒细胞浸润和大量组织细胞增生为特点。是一类骨肿瘤样病变，相对少见，在儿童及青少年多发，全身骨骼均可受累，发生于颅骨者多见，四肢骨次之，而椎体亦属于多发部位，有一定的特征影像表现。X线示椎体塌陷、压缩呈扁平椎，密度不均； CT示椎体呈不同程度的溶骨性骨质破坏，部分病灶边缘骨质硬化；MR显示椎体信号改变、椎旁软组织肿胀及对脊髓的压迫程度，一般不侵及上下椎体及椎间盘，椎间隙正常；核素示病灶核素浓聚，说明病灶处于活动期。部分病变征象不典型，但骨质破坏的形态、边缘、信号多与病程有关。需值得一提的是，本病具有自限自愈的特点，一般预后较好。该病例在穿刺活检后选择保守治疗，后经复查发现椎体密度逐渐恢复，但椎体仍呈扁平样改变，故EGB是造成青少年扁平椎的常见原因。因此，当遇到青少年单个椎体变扁，局部骨质破坏伴硬化，上下椎间隙正常这样的患者，应考虑EGB的可能，同时结合临床，必要时穿刺活检病理诊断，避免不必要的手术，以减轻患者负担。 点评专家：昆明医科大学第一附属医院医学影像科 赵卫教授 【参考文献】 [1] Akhaddar A, Boucetta M. Eosinophilic granuloma of the cervical spine manifesting as torticollisin a child. Pan Afr Med J, 2014, 19:36. [2] Woo-Seok Bang, Kyoung-Tae Kim, Dae-Chul Cho, etal. Primary Eosinophilic Granuloma of Adult Cervical Spine Presenting as aRadiculomyelopathy. J Korean Neurosurg Soc, 2013, 54(1): 54-57. [3] Garg B, Sharma V, Eachempati KK. An unusualpresentation of eosinophilic granuloma in an adult: a case report. J OrthopSurg, 2006,14(1):81-83. [4] Leal Filho MB, Aguiar Ade A, de Almeida BR, etal. Eosinophilic granuloma of the cervical spine: case report. ArqNeuropsiquiatr, 2003,61(1):141-143.
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