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高天舒，男，医学博士，博士后，研究生、博士生导师，主任医师，辽宁中医药大学附属医院内分泌科主任。新世纪百千万人才。辽宁省中医药学会糖尿病常务委员兼秘书长，辽宁省中西医结合学会糖尿病专业委员常务委员兼秘书长，世界中医药联合会消渴病专业委员会副秘书长，中华中医药学会消渴病专业委员委员，辽宁省内分泌学会委员，沈阳市内分泌学会副主任委员。 治疗糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病，糖尿病性冠心病，糖尿病胃肠神经病变等慢性并发症，妊娠糖尿病，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症，妊娠期甲状腺功能亢进，妊娠期甲状腺功能减退，更年期综合征，痛风，痤疮，代谢综合征，月经紊乱，胃肠功能紊乱，郁证等内分泌代谢疾病。主持省级课题二项，市级课题一项，973子课题一项。在国家级核心期刊发表论文50余篇，副主编医学著作二部，主编英文医学教材一部，参编双语教材2部。先后主持教育部，辽宁省及沈阳市课题7项，获中国中西医结合学会科技奖励三等奖1项，辽宁省科技奖励一等奖1，三等奖2项。 从痞论治糖尿病胃轻瘫经验1.DGP的病因病机 DGP是糖尿病患者胃动力障碍、胃排空延迟、无机械性梗阻的一组综合征。临床表现为恶心、早饱、餐后腹胀、纳减、呕吐、腹痛和体质量减轻等症状，是糖尿病常见的并发症之一，发病率较高，有报道住院2型糖尿病患者DGP的发生率高达62.02%［1］。其发病机制目前尚不十分清楚，主要与自主神经病变［2］、高血糖［3］、胃肠激素［4］等因素有关，治疗上仍缺乏理想的药物和方法。 中医文献中关于DGP的直接论述尚未可见，但我国古代医家已发现了糖尿病并发胃轻瘫的临床事实，如孙一奎《赤水玄珠》一书中，就记载了消渴“一日夜小便20余度……，味且甜，载身不起，饮食减半，神色大瘁”，说明糖尿病患者尿多且甜，若病程久延，就可出现饮食显著减少、身体枯瘦的表现。张景岳《景岳全书·三消干渴》中也提到了“不能食而渴”的认识。DGP是在消渴病基础上并发的，其病因病机与消渴的病因病机密不可分。高老师指出，临床中糖尿病患者往往主诉口渴多饮、乏力、精神不振、消瘦、尿频等，这些都与脾气虚弱密不可分。高老师认为DGP是消渴病累及脾胃的一个新病理阶段。DGP患者因久病致虚，伤及脾胃，脾失健运，胃失和降或脾胃虚弱，肝胃不和，痰湿内阻而致胃气上逆，故见餐后饱胀、嗳气、腹胀等痞满之症。故主张从痞论治DGP。 《伤寒论》中痞证有7条，包括热痞、寒热错杂痞、痰气痞、水痞等。主要由感受外邪、内伤饮食和情志失调所引起，张仲景创诸泻心汤治之。高老师认为DGP患者初期因脾胃虚弱，不能运化水湿，导致痰湿阻滞，常出现心下痞满，时时恶心，嗳气频频，舌白苔腻，脉弦滑，属痰气痞；后期因久病进一步耗伤脾胃之气，或湿热之邪、肝胃郁热日久伤阴，阴津耗伤而致脾胃阴虚，而出现中脘痞满不舒，纳少或厌食或恶心，口干不欲饮，舌红或裂，苔薄少干或光剥，脉细数之证，属阴虚痞。因此，在临床治疗上不能只重脾气，滋脾胃之阴同样重要。明代名医王伦亦指出胃主阳气，脾主阴血，认为治疗脾胃病既要注意阳气的升发，更须关注脾之阴血亏乏。若治疗不分阴阳气血，则胃火愈旺，脾阴愈伤，则脾脏渐绝，死期迫也。 2.治疗方法 2.1 痰气痞 治宜理气健脾，和胃降逆。以旋覆代赭汤为主方加味治疗。 2.2 阴虚痞 治宜滋阴养胃，降逆止呕。以半夏泻心汤为主方，加滋阴药物治疗。 另外，在DGP的治疗上高老师主张以针刺为辅，以减少因胃肠疾病对药物吸收所造成的影响，减少消化道的负担。高老师认为针刺治疗对于食入即吐，不能服药者更为合适。主要以健脾和胃、益气养阴、升清降浊为治则，常用穴有足三里、三阴交、中脘、内关、阴陵泉等。同时应针对患者焦虑、易怒、不眠等精神症状配合心理疏导，调适情绪，解除思想顾虑，树立信心，教育患者建立良好的精神状态和生活习惯，做到精神平和，饮食有节，起居有常，这样才能提高治愈率，降低复发率。 3.典型病例 李某，女，45岁，职员。2007-04-10初诊。糖尿病病史8年，1年前出现恶心呕吐症状，经治好转，此后反复发作，1年内体质量下降约25 kg。1个月前无明显诱因出现进食后脘闷腹胀不适，恶心呕吐，不能进食。现症：口渴多饮，乏力，恶心，呕吐痰涎，不能进食，尿频量多，夜寐差。查体：腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，双足背动脉搏动尚可，舌质黯，苔腻，脉沉细。电子胃镜示浅表性胃炎。理化检查：血钾3.12 mmol/L，血钠132.10 mmol/L，空腹血糖7.3 mmol/L。中医诊断：消渴，痞证（痰气痞）。西医诊断：2型糖尿病DGP；电解质紊乱（低钾、低钠血症）。①西医治疗：予胰岛素诺和锐30 5 U每晚餐时皮下注射以控制血糖；0.9%氯化钠注射液500 mL、红霉素注射液0.9 g每日1次静脉滴注，并配以多潘立酮片10 mg，每日3次口服；予0.9%氯化钠注射液100 mL，奥美拉唑40 mg每日1次静脉滴注以抑酸、保护胃黏膜；予静脉补钾每日4.5 g以纠正离子紊乱；患者不能进食，给予脂肪乳注射液100 mL每日1次静脉滴注以营养支持治疗。经治2日后患者血钾、血钠均恢复正常，空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后2 h 7～10 mmol/L左右。②中医治疗：予旋覆代赭汤加减。药物组成：旋覆花20 g，代赭石20 g，太子参15 g，制半夏10 g，生姜50 g，炙甘草15 g，大枣20 g，玄参15 g，桔梗20 g。每日1剂，水煎分3次饭前温服。并配以针刺治疗，取中脘、内关、足三里，用1.5寸毫针快速进针，深约0.5～1寸，待有酸麻胀感后，留针15 min，留针期间，每隔5 min行针1次，至局部出现酸麻胀为止。金津、玉液点刺放血以止呕。7日后，脘闷、腹胀有所减轻，恶心呕吐好转，但患者口干，胃脘部灼热，无腹痛、腹泻，可少量进食流食和半流食，舌红，少苔，脉沉细。中药调整为健脾化痰，滋阴降逆为法，予半夏泻心汤合旋覆代赭汤加减治疗。药物组成：半夏10 g，黄芩10 g，黄连10 g，太子参35 g，甘草10 g，大枣10 g，生姜25 g，旋覆花20 g，代赭石20 g，神曲15 g，麦芽15 g，熟地黄15 g，麦门冬15 g，知母15 g。每日1剂，水煎分3次米粥送服。并针刺中脘、足三里、三阴交以加强治疗。连服7剂后，患者恶心呕吐明显减轻，脘闷、腹胀好转，无明显口干多饮症状，胃脘部灼热感消失，舌红，苔薄白，脉沉细。再服1周以巩固疗效，1周后随访痊愈。 4.小结 高教授指出患者初期症状以“痰气痞”为主，予旋覆代赭汤治疗。旋覆代赭汤出自《伤寒论》，“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”《伤寒贯珠集》言其“旋覆花咸温，行水下气；代赭石味苦质重，能坠痰降气；半夏、生姜辛温，人参、大枣、甘草甘温，合而用之，所以和胃而止虚逆也。”由于病变在脾胃，故重用生姜以辛散，佐以半夏和胃降逆化痰。用少量代赭石降逆镇肝，作用在于中焦，而不大量使用，以免直达下焦。针刺中脘、内关、足三里作用机制：中脘为胃之募穴，胃经精气所汇聚之处，可健脾胃，助运化，调升降，有升清降浊之功；内关是手厥阴心包经的“络”穴，与其相表里的手少阳三焦经相联系，三焦功于全身气化，内关又是八脉交会穴之一，通于阴维脉，阴维脉的功能是“维络诸阴”，循行上胸膈，遍历胃心胸之间，故内关穴有调理气机、理气和胃的作用；足三里为胃气之大会，补之能健脾胃，升阳举陷，泻之能引胃气下行，助水谷之运化。足三阴经通舌本，金津、玉液穴位于舌系带两旁静脉处，点刺此穴放血，可激发经气，加强气血的运行，疏散外邪，祛痰清热开窍，起到调气和中、抑肝和胃、降逆止呕的作用，使邪去正安。在治疗过程中患者病情出现变化，脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，而致脾胃阴虚，表现为“阴虚痞”，因此治法不能单纯治寒、治热、治虚、治实，只宜调和脾胃，协调中州阴阳。予上方合入半夏泻心汤。《伤寒论》谓“伤寒五六日，呕而发热者，……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《伤寒贯珠集》云：“半夏、干姜之辛，能散其结，黄连、黄芩之苦，能泄其满，而其所以泄与散者，虽药之能，而实胃气之使也。用参、草、枣者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也。”因干姜性热偏燥，恐其更伤脾胃之阴，故不用之。加入神曲、麦芽、熟地黄、麦门冬、知母以滋阴健脾消食。针刺三阴交，则可健脾益气，调补肝肾，调和气血，与足三里、中脘相伍，振奋中焦，使清升浊降，诸症自安。 【参考文献】 ［1］ 韩刚,李秀均,田浩明，等.2型糖尿病患者胃动力学与植物神经病变关系的探讨［J］.中国糖尿病杂志,2000,8（2）:85-88. ［2］ 罗金燕.糖尿病胃肠运动障碍［J］.新医学,2000,31（11）:652-653. ［3］ 李志芳.糖尿病病人胃肠运动障碍的研究进展［J］.国外医学：内科学分册,1998,25（1）:5-8 ［4］ 李志芳,陈大裕,陆玮,等.糖尿病病人胃肠运动功能障碍的胃肠动力学与胃肠激素研究［J］.中华消化杂志,1997,17（4）:248.
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