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内容导读： 味大辛，性大热。功效：回阳救逆，温补脾肾，散寒止痛。 生附子需用毒药处方。 【性味与功效】味大辛，性大热。功效：回阳救逆，温补脾肾，散寒止痛。 生附子需用毒药处方。 【传统应用】 主治亡阳厥逆，脉微欲绝；脾肾阳虚，畏寒肢冷，腹痛便溏；风寒湿痹，肢节疼痛等病症。 本药常用于以下传统方剂：①四逆汤(《伤寒论》)：附子、干姜、甘草，治疗伤寒少阴病，腹痛下利，阳气欲脱，四肢厥冷，脉微欲绝；②真武汤(《伤寒论》)：附子、白术、白芍、茯苓、生姜，治疗脾肾阳虚，水饮内停，小便不利；③附子汤(《伤寒论》)：附子、人参、白术、白芍、茯苓，治疗少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者；④附子理中丸(《阎氏小儿方论》)：附子、人参、白术、干姜、甘草，治疗脾肾阳虚.泄泻不止，四肢厥冷；⑤甘草附子汤(《伤寒论》)：甘草、附子、白术、桂枝，治疗风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸；⑥附子散(《本事方》)：附子、泽泻，治疗小便不通，用淋闭通滑之剂不效者。 在治疗肾阳虚寒、命门火衰的肾气丸、右归丸、右归饮中，在治疗风湿相搏身体疼烦的桂枝附子汤和白术附子汤中，附子都是主要的药物；在治疗中风后遗症的地黄饮子和资寿解语汤中，在治疗阴水水肿病的实脾饮中，都有附子。 【主要成分】 主要含二萜类生物碱、强心类生物碱、脂类等成分，达40余种。 1.生物碱类：附子生物碱主要含二萜类生物碱，尚有异喹啉生物碱、多巴胺生物碱、新江油乌头碱。 (1)双脂型脂溶性二萜类生物碱：有乌头碱、中乌头碱、下乌头碱、3一乙酰乌头碱、二一乙酰乌头碱、三-乙酰乌头碱、去氧乌头碱等。 (2)单脂型脂溶性二萜类生物碱：有苯甲酰乌头胺、苯甲酰中乌头胺、苯甲酰下乌头胺、脂乌头碱、脂中乌头碱、脂下乌头碱、脂去氧乌头碱等。 (3)二萜类醇胺生物碱：有鸟头原碱、中鸟头原碱、下乌头原碱等。 (4)其他二萜类生物碱：有塔拉胺、卡拉可林、准葛尔乌头碱、新乌碱等。 双脂型生物碱在附子占有较大比例，毒性最强，炮制中部分水解为单脂型生物碱，毒性大为降低，继续水解则得到醇胺类生物碱，毒性更小。 2.强心类生物碱附子还含强心成分去甲乌药碱、去甲猪毛菜碱，以儿茶酚胺为基本骨架的棍掌碱是其另一强心成分。四川江油附子中还含尿嘧啶，也是一种强心成分。 附子还含乌头多糖A以及微量元素等。 【药理作用】 (一)强心 具有显著的强心作用。其水煎剂、水溶性部分对离体蛙心、离体豚鼠的正常和衰竭心脏均有明显的强心效果，尤对心脏衰竭的效果好。附子的强心成分为水溶性物质，耐水煎，久煎其强心效果不减弱又可使毒性减弱或消失。附子的醇提物毒性较大。 其强心作用有直接和间接两方面。直接作用于心肌细胞，可能有α受体激动作用，也可能与释放儿茶酚胺有关。 其强心成分与多种生物碱和钙有关。如：①去甲乌药碱：是附子的主要强心成分，微量即有显著的强心活性；②棍掌碱(氯化甲基多巴胺)：具有α受体激动作用和升压作用；③去甲猪毛菜碱：具有α、β肾上腺素受体激动作用；④钙离子：能起部分强心作用。去甲乌药碱对离体兔心、犬心均有显著的强心活性。1×10-8～5×106g／ml，可使离体蟾蜍心脏的收缩幅度和心输出量明显增加，对衰竭的心脏其强心作用更为明显，对因内毒素休克犬的心脏也有显著的强心作用。去甲乌药碱还含在细辛、高良姜、蜀椒、丁香中。这些热性药在中医古方中也常用于与心衰有关的疾病，如可治疗肺心病的麻黄附子细辛汤，可治疗心衰腹水的己椒苈黄丸等。 以附子组成的复方，如匹逆汤、参附汤、参附青注射液等，都具有显著的强心作用和临床效果。 (二)对心律的影响 1.致心律失常：乌头碱、中乌头碱、下乌头碱均有致心律失常作用，对犬、猫等动物可引起持久的多源性心律失常，引起心房和乳头肌的节律不齐，先后出现心动过缓，心动过速，室性早搏，室速，室颤，直至心跳停止。 乌头碱对心脏有两方面的作用，直接的作用是使心肌细胞Na十通道开放，加速钠内流，促进细胞膜去极化，从而导致心律失常；间接的作用为与中枢有关，通过刺激迷走神经而引起心律失常，并可被阿托品所抑制。 2.抗心律失常：去乌头碱的附子水提液不引起心律失常，而且具有抗心律失常作用，能对抗乌头碱所致的大鼠心律失常，并能迅速扭转已经发生的心律失常。此作用与钙无关，与去甲乌药碱有关。临床上附子注射液治疗病窦综合征有效，可使患者心律失常减轻，心率增加。 去甲乌药碱对多种试验性心律过缓均有明显的防治效果。临床对病窦综合征患者，去甲乌药碱能增加窦房结自律性，改善窦房传导，增加心率。 去甲乌药碱抗心律失常，提高窦房结功能，促进房室传导的作用机制，是通过激活慢通道，增加慢反应纤维的慢电流内流而实现的。 (三)抗心肌缺血缺氧和抗凝血： 1.抗心肌缺血：其注射液可显著提高小鼠耐缺氧能力，降低心肌耗氧量，增加缺血心肌的供血供氧。对麻醉犬的急性心肌缺血性损伤，附子能明显减少其损伤范围雨减轻其损伤程度。去甲乌药碱具有相同的作用。 2.抗凝：其水煎剂灌服能明显延长凝血酶消耗时间，并使血浆凝血酶原时间翅长，使血栓形成时间显著延长，表明附子具有抑制凝血功能和抗血栓的作用。 (四)对血压和血管的影响 关于其对血压的影响报道不一。附子和附桂能明显增高二肾夹型高血压大鼠的血压，但附桂又能降低肾上腺皮质再生型高血压大鼠的血压，并改善主动脉内膜的高血压性损伤。 去甲乌药碱对于肾性高血压犬的收缩压无明显影响，对舒张压则呈量效性降低；而对心衰动物的血压则先短暂下降，后持续升高。对于血管平滑肌，去甲乌药碱是β-肾上腺素能受体激动剂，能降低血管阻力，增加血流量，尤以增加冠脉血流量为显著，脑和肢体血流量轻度增加或无改变，但血管阻力均降低。 去甲乌药碱在一般剂量下，可表现出对β受体激动和α受体阻断的双重作用。 此外，棍掌碱具有明显的升压作用，准葛尔碱具有温和的降压效果，乌头原碱具有显著的降压作用。 (五)抗休克 附子及其复方对多种休克均具有明显的防治效果。其水溶性部分对内毒性所致的猫休克可明显减慢血压下降，对抗内毒素所致的心率减慢以及心肌收缩功能减弱和抑制。 去甲乌药碱对内毒性所致的休克犬的血流动力学具有显著的改善效果，可增加心脏每搏搏出量、心输出量和心脏指数，降低血管阻力，并使减慢的心率增快，还能显著改善心源性休克犬的心功能。 (六)抗炎 具有显著的抗炎作用，对大鼠甲醛性或蛋清性足肿胀均有显著的抗炎作用，对小鼠腹腔毛细血管通透性有显著的抑制功效，还能显著抑制佐剂性关节炎。 其抗炎的有效成分为乌头碱、中乌头碱、次乌头碱，很低的剂量即有抗炎效果，并显著强于消炎痛。 附子抗炎作用的机制被认为系促进肾上腺皮质功能而实现的，但也有人认为切除双侧肾上腺后附子仍有显著的抗炎作用。中乌头碱的抗炎机制与垂体～肾上腺系统无关，也不影响前列腺素生物合成，而与中枢机制有关。3一乙酰乌头碱的抗炎活性弱于乌头碱而强于消炎痛。脂中乌头碱、去甲乌药碱等也具有抗炎活性。 (七)镇痛和麻醉 具有显著的镇痛作用，其有效成分为乌头碱类生物碱，特别是乌头碱。镇痛作用为中枢性的，可能通过多巴胺起作用。中乌头碱和下乌头碱也有显著的中枢镇痛作用。中乌头碱的镇痛效果比乌头碱强2倍，下乌头碱比乌头碱的镇痛效果弱。3一乙酰乌头碱也有较强的镇痛作用，苯甲酰乌头胺和苯甲酰中乌头胺、脂中乌头碱等具有较弱的镇痛作用。附子及其生物碱具有不同程度和特点的镇静作用。乌头碱还有中枢性催吐功效。 其所含的乌头碱具有局部麻醉作用，可使感觉减退。3一乙酰乌头碱肌注和皮注均呈较强的局部麻醉效果。新乌头碱也有局麻作用。 乌头碱具有抑制运动神经的作用，其作用部位在神经肌肉接头处或骨骼肌。 (八)增强免疫 对细胞免疫和体液免疫功能均有增强作用。附子注射液皮下注射可明显促进小鼠脾脏抗体形成细胞数量的增加和血清抗体的生成，并明显提高豚鼠血清补体含量。附子对细胞免疫也有显著的增强效果，可促进T细胞E花环形成及淋巴母细胞的转化。 (九)促进内分泌作用 附子、肉桂、鹿角片、仙灵脾、补骨脂、肉苁蓉复方，能使大鼠用地塞米松降低的血浆皮质酮和雌激素受体均得到明显升高。但这是复方中许多药所起的综合作用，尚不能说明一定是附子的作用。 其具有抗炎作用。机制有认为系乌头碱促进了肾上腺皮质功能而实现的。也有人提出腹腔注射乌头碱可使大鼠下丘脑促肾上腺皮质激素含量呈依赖性升高。表明附子具有促进丘脑一垂体一肾上腺皮质一胸腺轴的功能。 附子粗提物或总甾醇对大鼠小鼠体重、提肛肌或肾脏重量等无明显影响，表明无同化和雄性激素样作用。 (十)兴奋肠道 其水煎剂可显著兴奋离体空肠的自发收缩，是否附子可能具有胆碱样、组胺样和抗肾上腺素的作用。乌头碱、中乌头碱可明显增强离体回肠的收缩，于较低浓度时可使副交感神经节后纤维释放乙酰胆碱，而在高浓度则可通过乙酰胆碱和前列腺素增强离体肠管收缩。 (十一)其他 1.抗寒冷：其水煎液对冷冻所致小鸡和大鼠的体温下降有保护作用，并能延缓冷冻所致的死亡时间。 2.平喘：去甲乌药碱具有显著的平喘作用，很小剂量即能松弛豚鼠气管，并随剂量加大而作用增强。去甲乌药碱可明显对抗5一HT所致平滑肌痉挛，对抗组胺所致豚鼠呼吸道阻力增高。 3.抗氧化：去甲乌药碱还具有显著的抗氧化作用，能清除超氧自由基，抑制脂质过氧化。 4.促进葡萄糖氧化：乌头碱可促进脑灰白质细胞的呼吸，促进脑皮质葡萄糖的氧化，促进葡萄糖生成乳酸和增加耗氧量。 5.促进蛋白质合成：附子可促进肝中蛋白质合成。其有效成分为乌头碱类生物碱，以中乌头碱活性最强。 此外，乌头碱还能引起离体豚鼠输精管收缩。乌头多糖有降糖作用。 【临床应用】 1.治疗休克，对创伤性、中毒性、失血性、心源性等各种休克都有治疗效果。对慢性血压降低可用煎汤口服，如四逆汤、参附汤等；对急性休克现多用注射液。 2.治疗心衰，对各种疾病引起的心力衰竭都有治疗效果。如风心病、冠心病、肺心病、高心病等。心衰时有水肿，可与利水药同用，如猪苓、泽泻、桂枝等。 3.治疗心律失常。对缓慢性心律失常有良好的疗效，尤以对窦性心动过缓和病窦综合征疗效为著，对传导阻滞也有效，一般与人参、干姜、甘草等同用。 4.治疗类风湿关节炎和骨关节炎，一般用于虚寒型者。 5.治疗慢性腹泻，腹中冷痛，大便泡沫状。 6.治疗慢性支气管炎、肺气肿、泡沫状痰。 7.治疗慢性肾炎泡沫尿，尿蛋白阳性。 8.对各种虚寒型的体质和慢性疾病，普遍可使用附子治疗。 【剂量与用法】 药典剂量：3～15g。 临床常用剂量：3～15g。 大剂量：一般不宜更大剂量使用，特殊情况可用至30g。 使用方法：水煎服，并先煎为好；研末入丸、散吞服；浸酒内服。 【临床体会】 (一)治疗阳气虚寒 本药是中医治疗阳气虚弱的主要药物。对全身阳虚和五脏阳虚都可使用。全身阳虚的病证主要有阳虚和亡阳，即衰弱、衰竭和休克，主要临床表现为畏寒肢冷、脉微细，古方有四逆汤、参附龙牡汤。 在治疗心阳不振、心阳虚寒的参附汤中，治疗脾阳虚寒的附子理中汤、实脾饮中，治疗肾阳虚寒而水肿的真武汤中，治疗命门火衰的金匮肾气丸、右归丸中，治疗肺肾阳虚，咳嗽痰饮的麻黄附子细辛汤中，都以附子为主要药物。 在许多重症疾病和内脏慢性疾病的后期，影响到心脏功能减退和血压下降时，出现虚脱、虚汗、心动过缓、心功能衰弱、脉微细等症状时，中医辨证称为心阳不振，心阳虚，休克状态时称亡阳。这些都是附子的适应证。 (二)关于治疗心血管疾病 本药是治疗心血管疾病的重要药物，主要用于心衰和休克。心衰可由风心病、冠心病、高心病、肺心病等引起。在急性心衰时，现大多使用西药洋地黄制剂。对慢性心衰长期口服地高辛可能会引起中毒，并必须经常心电图观察。以人参、附子、甘草等为主的中药，长期服用可将地高辛减量而停用。病人的心衰症状和健康状况会明显好转，轻症病人可以恢复至像正常人一样地生活和工作。 冠心病病人大多数服用丹参片、麝香保心丸等活血药、扩冠药，对已经出现轻度的心功能不全者，单用这类药是不够的，还必须结合使用具有强心作用的中药，如附子、人参、参三七、丹参、郁金、鬼箭羽等同用。中药虽慢，治疗终身性的慢性病，可一直服用下去，以延年益寿。 对于休克现临床一般都使用多巴胺等扩血管药和升压药。如果使用参附龙牡汤有助于病情的恢复。临床对于血压长期低下的慢性病人，这不是升压药所能解决的，而是参附汤、四逆汤的适应证，可以较长时期服用，直至完全康复为止。 附子既有降压的成分，又有升压的成分。高血压病人中医辨证以肾阴不足、肝阳上亢者为多，服用附子会增加内火，还可能使血压上升。对高血压病人，无论从中医辨证，还是从药理研究结论这两个方面来理解，附子都是不合适的。 (三)关于治疗肾阳虚寒 附子是治疗肾阳虚寒的主要药。肾虚的内涵很多，有慢性肾脏疾病引起的，内分泌功能低下引起的，生殖系统慢性疾病引起的，腰部骨与软组织慢性劳损性疾病引起的，以及老年人五脏功能低下或衰竭引起的。辨证有心肾阳虚、肺肾阳虚、脾肾阳虚、命门火衰、肾虚腰损、肾虚骨损等病情。 1.附子治疗肾虚的适应证肾阳虚寒的临床表现有腰膝酸软，肢冷畏寒，痰稀泡沫，便稀泡沫，尿清泡沫，气短乏力，浮肿腹水、阳痿性冷等。这些症状都是附子的适 用范围。 产生上述症状的疾病有慢性心衰，慢性低血压，慢性心动过缓；雷诺现象；慢性肾病，肾病综合征；慢性肠炎，肠功能紊乱；慢性支气管炎，肺气肿，肺心病慢性心衰；慢性肝硬化失代偿，腹水；艾迪生病，慢性前列腺肥大，性功能减退，甲状腺功能减退症等。 2.关于益火之原肾阳虚寒又称命门火衰，温阳散寒、温补命火的主要方剂是附桂八味丸和右归丸，主要药是附子、肉桂。并将这些方药称为‘益火之原以消阴翳，的代表药方。现常用于治疗肾上腺皮质功能减退症、性腺功能减退、甲状腺功能减退症等内分泌功能减退性疾病。 对于即使没有严重的器质性疾病而年老体衰的人出现肢冷畏寒的症状，附子也可以长期服用。 3.附子并不用于壮阳 中医传统治疗阳痿早泄、不孕不育的方药，如固精丸、斑龙丸、五子衍宗丸、长春广嗣丹等著名壮阳方剂中，都没有附子。说明中医传统上附子并不用于壮阳。温阳与壮阳是不同的两个概念。附子有益肾温阳，温补命火功效，但没有壮阳填精功效。对年龄较轻，婚后出现阳痿的男子，一般是不用附子的。药理研究证实附子并没有促进雄性性功能的作用，也就是没有壮阳功效。年轻人内热较重，用附子后，不但壮阳效果较差，反能增加内热。 老年人不一样，其阳痿多为肾阳虚寒、命门火衰所致，附子有时是使用的，只是为了温阳补火。如为了提高性功能，还需与壮阳填精的参、鹿、二仙等同用。 4.女子畏寒需辨证女子以肝为先天，以疏肝养血为主，如有肢冷畏寒的症状，需辨证是肾阳不足，还是肝火内郁。如果是脾肾阳虚所引起，可以使用附子；如果是肝肾两虚，内有郁火者，附子就不宜使用。 (四)附子用于阳虚为多，乌头用于痹证为多 在中医经典著作《金匮要略》中，前有桂枝附子汤、白术附子汤用附子为主，治疗风湿病骨节疼烦，掣痛不得屈伸；后有乌头汤，用制川乌为主治疗历节，脚气疼痛，不可屈伸。可见，附子与乌头二药对关节痛一类的疾病，在经方中是并重的。 历代对痹证的治疗，用乌头的多，用附子的少。附子用于阳虚者为多，乌头用于痹证者为多。二药逐渐被区别使用了。 《本草纲目》上记载：“按王氏究原方云：若是寒疾即用附子，风疾即用川乌头”。李时珍是总结了前人的经验，这可能对后世起了很大的影响。《临证指南医案》痹篇中的数十个案例，只有川乌的医案，没有附子的医案。现许多书籍中，对痹证的治疗，也多介绍乌头的方剂，很少介绍附子的方剂。 (五)关于治疗关节炎 临床治疗虚寒型关节炎，主要是慢性类风湿关节炎和骨关节炎，乌头与附子的消炎止痛效果相似。而附子的副作用似乎更小一些。 乌头与附子对类风关的治疗主要是起着消炎止痛的作用，与西药非甾体类消炎药(NSAID)相比，其即刻镇痛效果不如NSAID，但远期效果比NSAID好，治疗一段时期后，单用NSAID的病人是很少取得缓解效果的，但服用中药的病人有可能得到缓解，这可能与中药尚有抗变态反应和免疫抑制作用有关，或与有些活血化瘀药保护了骨 质有关。 如果过分依赖具有消炎止痛作用的中药，可能会取得一段时期的稳定和缓解，但长期治疗，仍不能阻止病情的演变和关节变形。因为这需要进一步解决免疫复合物和滑膜炎，才能阻止病情的发展。 骨关节炎是局部的劳损性疾病，用附子一般是有效的。 (六)关于剂量 常用剂量是3～l0g，水煎服。这一般是有效的剂量。现临床常有加大剂量的情况，有用至15～30g者。对辨证为阳虚的病人，服用附子大多是很适合的，剂量加大一些，效果会更好一些。 经炮制后，有毒成分乌头碱已经大量破坏，毒性已经降得很低。但附子还是有一定的毒性的。由于加工上的差异和病人自身的个体差异，临床上副作用还时有发生。为了医疗安全，万无一失，除非是特殊情况，一般还是以常规剂量为宜。尤其对有心血管疾病心律不齐的病人和年老体弱者，不宜大剂量使用。 我国有些地区民间有食用附子的习惯，烧肉、煮鸡、做火锅，习以为常。大多是阴雨潮湿地区，民间有喜食辣椒的习惯。附子的剂量也较大，可以驱寒除湿，不会中毒。他们对此已经适应。 (七)关于乌附同用 中医临床上有一个习惯，同类的或不同类的两味药，或名称上有一个字相同的，就合写在一起，如羌独活、柴前胡等。这个习惯有利有弊。两味药可能起到协同作用，加强了效果；但也可能是不协调的，羌独活就应有分有合。川草乌、乌附合用同写，在止痛方面可能加强了效果，但也可能增加了毒性。如果养成了习惯，都是同用的话，就有可能增加副作用的几率。 (八)适应证小结 附子是一味效果较好，毒性较大的中药，必须掌握其适应证，避免和减少副作用。 ①畏寒，四肢清冷；②心动过缓，心功能减退，慢性心衰；③血压偏低，休克；④肾上腺、甲状腺、性腺等内分泌功能明显减退；⑤长期浮肿，体内积液长期不退；⑥泡沫痰、泡沫尿、泡沫便和水样便；⑦慢性关节冷痛，关节腔慢性积液；⑧慢性腰肌劳损，腰腿酸软冷痛；⑨慢性疾病的晚期，影响心功能、血压和内分泌功能明显下降；⑩正常人长期处于阴黯潮湿寒冷环境中，服用附子以保健。 【副作用】 (一)传统文献 《本草纲目》：有大毒。 (二)毒理试验 1.LD50 熟附片水煎剂小鼠灌服的LD50为17.42g／kg。腹腔注射的LD50为26.30g／kg。 2.毒性反应：主要毒性成分为乌头碱，产地、加工炮制、水煎时间均会影响乌头碱的含量和毒性程度。120摄氏度水煎40分钟，附子的毒性仅为生附子的l／5～1／350，灌服的LD50在l00g／kg以上。 室温和配伍也能影响附子的毒性。寒冷能降低附子的毒性。附子与甘草、干姜同用，可明显降低毒性；与麻黄同用或饮酒能增强毒性。 (三)临床观察 有毒。制附子毒性小，在常规剂量内罕有中毒者。大剂量使用如30g以上，引起全身发麻的情况还是有的。 其性热，由于辨证不当，在常规剂量内服后内热、口干、齿浮、鼻衄、痔疮出血、恶心、食欲减退的情况临床时有发生。经适当处理是能够解决的。 生附子服用不当可引起乌头碱中毒，详见乌头。 |
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