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附子,没那么可怕

2016-10-02  汇源果汁Q...



《伤寒蕴要》云:“近世阴证伤寒,往往疑似不敢用附子,直待阴极阳竭而用之已迟矣。且夹阴伤寒,内外皆阴,阳气顿衰,必须急用人参健脉以益其原,佐以附子,温经散寒,舍此不用,将何以救之。”而犹疑不敢则盖因自入医门,书本、师傅就谆谆教导,此药大毒,需慎用,一慎再慎,不敢轻用,长此以往,相沿成风,既未探究此药渊源,又缺乏临床用药体验,再则,在医患关系如此紧张且中医药在各种系统体系、各类科学研究下被干涉得寸步难行,为了避免产生更多矛盾,则推崇平和、温润的用药,隔靴搔痒,难以精准用药。


然溯典追源,张仲景《伤寒论》113方中用到附子的有20,其中四逆汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通加猪胆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汤8方均用生附子入药,而其余炮用附子各方则如桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤等;《金匮要略》全书共25篇,除附录3篇以外,在22篇之中所载方剂205首(其中4首仅列方名而无药味),而以附子配伍者23首,其所治病证达200 余种。

  当代国医大师朱良春先生亦善用附子。他应用附子的标准是:舌淡润嫩胖,口渴不欲饮,或但饮热汤;面色苍白;汗出,四肢欠温;小便色清。虽同是兼见高热、神昏、烦躁、脉数,亦当用附子,以振奋衰颓之阳气,避免亡阳厥脱之变。

清代医家吴寿之说全面精辟:“附子禀雄转之气,有斩关夺将之气,能引补气药通行十二经以追扶失散之元阳,能引补血药入血分以滋补不足之真阴,能引发散药开腠理以驱逐在表之风寒,引温暖药达下焦以驱逐在里之寒实。”

 


类别


韩保升谓:“正者为乌头,两歧者为乌喙,细长三、四寸者为天雄,根旁如芋散生者为附子,旁连生者为侧子,五物同出而异名,苗高二尺许,叶似石龙芮及艾”。

 

附子?:来源于毛茛科植物乌头的子根加工品。6~8月下旬采挖,除去母根,须根和泥沙,习称“泥附子”。

加工成以下品种:(1)盐附子:取泥附子,按大小分别洗净,浸入食用胆巴的水溶液中,过夜,再加食盐,继续浸泡,每日取出晾晒,并逐渐延长晾晒时间,直至表面出现大量结晶的盐粒,体质变硬为止;

(2)黑顺片:取泥附子按大小分别洗净,浸入食用胆巴水溶液数日,煮至透心,捞出,水漂,纵切成厚约0. 5CM的片,再用水漂至口尝无麻辣感,并加入黄糖及菜油制成的调色剂,使之染成浓茶色,取出,蒸至表面出现油面光泽后,烘制半干,再晒干;

(3)白附片:选择大小均匀的泥附子,洗净,浸入食用胆巴水溶液中数日,煮至透心,捞出,刮去外皮,纵切成厚约0. 3CM的片,用水浸漂至口尝无辣感时,取出征熟,晒干。白附子:天南星科植物独角莲的干燥块茎。秋季采挖,除去须根及外皮。

 

附子传统的炮制品有白附片、熟附片、黑顺片、黄附片、盐附子和胆附子等

黑顺片与白附片直接入药。盐附子需制后才能入药。

黑顺片在临床使用中频率高,用量大,以汤剂口服为主。


 



 白附子


黑顺片(大者为佳)


功效


附子味辛甘,性大热,有毒,归心、肾、脾经,有回阳救逆之功。

附子所治之病证,寒、热、虚、实皆有。实寒以温散,虚寒以温补,实热以“火郁发之”,真寒假热、虚阳浮越以“引火归原”。

 

其主要成分为乌头类生物碱,其中双酯类生物碱剧毒,炮制过程中双酯类生物碱易水解,失去一分子醋酸,生成毒性较小的单脂类碱苯甲酰乌头胺、苯甲酰中乌头胺、苯甲酰次乌头胺,如继续水解又失去一分子苯甲酸,生成毒性更小的不带酯键的胺醇类碱乌头胺、中乌头胺和次乌头胺。

其中中乌头碱为镇痛的主要有效成分,所以在临床应用中大多久煎以降低其毒性,增强其止痛之功。同时附片煎煮液提取的去甲乌药碱是B受体部分激动剂,能增强心肌收缩力,加快心律,增加心输出量,增加心肌耗氧量,使心肌细胞搏动频率及振幅增加,由于该成分不受炮制和煎药时间长短而变化,强心作用依然存在,所以在应用时值得注意:大剂量使用附片可致心律失常。

另外附片研究证明,消旋去甲乌药碱是附片的降压成分,具有兴奋B受体、阻断仪1受体的双重作用;氯化甲基多巴和去甲猪毛菜碱却是升压的有效成分,具有兴奋dl受体作用,附片这种既可升压又可降压的双重作用,说明了其有效成分对血液循环有明显作用,有效增加了后支血管的血流量,由此可以解释用附片过后四肢变暖的原因了。

附片还可以增强B受体、cAMP系统的反应性,阴虚时交感神经一p受体一cAMP系统功能本来偏亢,临床应用附片、肉桂水提取物后可以使一B受体一cAMP系统功能升高,使阴虚证恶化;阳虚时副交感神经一M受体一cGMP系统功能偏亢,临床应用附片、肉桂水提取物后可以对阳虚一M受体一cGMP系统起到抑制作用,进而使阳虚证得到改善,所以临床使用附片要进行中医辨证,辨证必须准确无误。

 

 


功效与配伍


配伍甘草是取其平性,缓和附子的大热、大毒;配伍大黄是取其寒性,除了能降低附子的毒性外,也能缓解大黄峻猛的泻下作用,变寒下为温下;配伍干姜是取其热性,共同增强回阳救逆的功效。

 

回阳救逆?:经方用生附子,现在已不常用,而以白附片代替。

温阳散寒止痛:包括祛风除湿宣痹通经。附子配桂枝;乌头配桂枝;附子配白术,走皮内逐破风寒湿气,如甘草附子汤、附子汤、去桂加白术汤;附子配薏米,振奋阳气、宣痹阻、导阴浊,如薏苡附子散、薏苡附子败酱散;附子配赤石脂、乌头配赤石脂,二者皆散寒敛阳、敛散结合防伤正气,如乌头赤石脂丸方;附子配细辛、乌头配细辛,二者相伍,善逐阴分沉寒痼冷,前者如大黄附子汤,后者如赤丸方。

温阳固表,解表:附子配桂枝汤,即桂枝加附子汤治太阳中风漏汗证;附子配麻黄、细辛,扶阳解表,如麻黄附子细辛汤。

温阳利水、化饮、逐饮:附子配麻黄;附子配茯苓、白术,如真武汤;附子配小青龙汤治疗太阳病变证;附子在肾气丸中温阳化饮利水,治疗水肿、转胞;附子配半夏,逐饮散寒止痛,如附子粳米汤。

温阳摄血:黄土汤中附子即起这一作用。

寒热并用类配伍:附子配大黄,温阳驱寒攻下寒积如大黄附子汤;附子配大黄、黄芩、黄连,组成附子泻心汤,扶阳固表与清热消痞并行,治疗热痞兼表阳虚。

制约毒性类:附子配炙甘草、干姜,如四逆汤;附子配白蜜,乌头配白蜜,如大乌头煎;附子配生姜,乌头配生姜;附子配黄芪,防风,如桂枝芍药知母汤;附子配猪胆汁,制约附子劫阴之弊,如白通加猪胆汁汤。

相反相成类:涉及今之十八反,不能不提:附子配半夏如附子粳米汤治腹满寒疝;乌头配半夏,如赤丸方,治寒气厥逆腹满;附子配瓜蒌如栝楼瞿麦丸治疗阳虚小便不利水气内停。

 

 


毒性反应及处理


毒性反应?:附子的有毒成分主要为乌头碱。它属于二萜类生物碱,具有箭毒样作用,即阻断神经一肌肉接头传导,且具有乌头碱样作用。

临床表现:轻者:口舌有烧灼感、麻木、疼痛,继而渐至四肢及全身,恶心、呕吐.头晕目眩,心慌气急,烦躁不安。流涎。蘑者:周身出汗,肢体痉挛抽搐,小便失禁,双侧瞳孔增大,对光反射迟钝,膝反射减弱,脉搏缓弱。心律失常,血压下降,面色苍白,四肢逆冷,体温下降,死于循环衰竭及呼吸抑制等。

关于附子毒性机制极为复杂,目前认为附子所含乌头碱的毒性作用机制为:对迷走种经具有强烈作用;对中枢神经系统先兴奋后抑制,严重者尚可致休克;对周围神经先兴奋后麻痹。而乌头碱对心脏的毒性最为明显.其机制一是兴奋迷走神经。二是直接对心脏的毒性作用。这种心脏毒性通过使Na+通道开放,加速Na+内流。促使细胞膜去极化,加速异位起搏点的自律,形成多源性异位节律,缩短不应期而导致心律失常;另外乌头碱主要毒性是抑制心肌线粒体4种呼吸酶的{舌性。组织缺氧可导致机体处于严重的氧化应激状态,从而激活促凋亡基圜,引起细胞凋亡。

 

服用附子是否中毒受多种因素的影响而有很大的差异。

中毒处理:分院外治疗与院内治疗。

院外治疗有以下几种方面可以选择:

①  蜜解毒法:立即让患者服用蜂蜜二两或半斤,或者服一斤也,这是最快的方法之一,简单而有效。

②  单味生甘草:生甘草中医历来作为解毒的药物之一,可用生甘草100.3009,煎水服用,速度较快,而易取易用。

③  绿豆解毒法:单用绿豆煮粥服用,或绿豆打粉,直接冲服。效果更好。

④  肉桂解毒法:上等肉桂研为细末。轻度中毒者用309(小孩用109),人沸水200tal c小孩70m1),密闭5min后,1次顿服。重度中毒者,连续服3-6次,每次均用肉桂粉不少于309。

⑤  米水甘草汤:朱良春老中医经验。开始可用淘米水1大碗即服,然后可用甘草60煎服。有缓解中毒症状的作用。

⑥  中毒解救方:金银药3咄,绿豆loog,生甘草609,水煎内服。

⑦  防风黑豆汤:李可老中医创用,药用生甘草609,防风309,黑大豆309。加水1500ml,煎汤,分次冲服绿豆粉309,10w.in即可解毒。或用生大黄、防风、黑大豆、甘草各309。

 

 


推荐书目


郑钦安:《医理真传》《医法圆通》《伤寒恒论》

刘止唐 《槐轩医学全书》

祝味菊:《伤寒质难》、《祝味菊医案选》

吴佩衡:《麻疹发微》、《伤寒论新注》、《吴佩衡医案》

卢铸之:《郑钦安先生医书集注》、《金匮要略恒解》、《卢氏医学心法》

刘民叔:《素问痿论释难》、《伤寒论霍乱训解》、《肿胀十三方》、《华阳医说》、《鲁楼医案》          



参考资料



1、《从《郑钦安医书阐释》谈火神派对寒邪和热邪的认识》庄灿

2、《浅谈黑顺片的合理应用》罗学凤

3、《中药附片临床用药的探讨》郑小华王之梅





文|Deer

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