《伤寒论》包含着附子安全使用的经验

学习《伤寒论》中附子安全应用体会

穆兰澄 ，高红

中国 中医科学院广 安 门医院

    仲景应用附子时配伍精 当、炮制合 理 、煎 煮时间较 长， 同时根据患者体质选择服 药方法等环节 ，有 效的控 制 了附子的毒性 ，发挥 附子最大的药效 ，这 些方法与现代关 于附子 的一 些研 究均 不谋 而合 通过 学 习、归纳仲景 关于含 附子复方的用法经验 ，可为当今 临床安全 、有效用药提供借鉴

 

附 子 为 常 用 中 药 ， 有 回阳 救 逆 、补 火 助 阳 、除风 寒 散 邪 之 效 ， 临 床 应 用 广 泛 ，尤 其 是 在 治 疗 危 难重 症 方 面 ， 发 挥 了 不 可 低 估 的 作 用 ， 自 古 就 颇 受 重视 。 《 伤 寒 论 》 共 载 方 1 12 首 ， 其 中 含 乌 头 附 子 的2 1 首 ， 占 总方 数 的 18．8 ％ 。 然 而 附 子 有 毒 ，历 代 本草 均 有 记 载 ，其 作 用 峻 猛 ，用 之 不 当 ，易 出 现 毒 副反 应 ，甚 致 危 急 生 命 。 铁 樵 曾 云 ： “ 最 有 用 而 最 难用 者 为 附 子 ”。 20 10 年 版 药 典 注 明 有 毒 ，其 最 大 用量 为 15g／ 剂 。 现 代 研 究 证 实 ， 口 服 乌 头 碱 0 ．2m g 即可 中 毒 ， 3～4r a g 即 可 致 死 lilt ) 因 此 ， 我 们 重 新 认 识学 习 《 伤 寒 论 》 中 含 附 子 的 复 方 应 用 服 用 方 法 ，对继 承 发 展 祖 国 医 药 ，保 证 临 床 安 全 有 效 用 药 有 非常 重 要 的 意 义 。

1 合 理 配 伍 抑 毒 增 效

1．1 与 甘 草 的 配 伍

《 伤 寒 论 》 中 含 附 子 的 复 方 2 1 首 方 ，其 中 12 首方 均 与 甘 草 相 配 伍 以 调 和 药 性 。 什 草 性 平 ，调 和 诸药 ，素 有 “ 国 老 ” 之 称 。 祖 国 医 学 认 为 甘 草 解 毒 是 因为 甘 草味 甘 能和 ，调和 药性 以解 毒 。 《 本草 正 》中载 ：“ 甘 草 ，昧 至 甘 ，得 中 和 之 往 ，有 调 补 之 功 ，故 毒 药 得之 能 解 其 毒 ”。 现 代 研 究 也 表 明 甘 草 在 与 附 子 配 伍的 全 过 程 巾 ，通 过 不 同 成 分 的 不 同 作 用 ，全 方 面 降 低附 子 的 毒 性 。 其 中 ，甘 草 0中 的 甘 草 酸 及 甘 草 次 酸能 与 乌 头 类 生 物 碱 结 合 ，延 缓 或 减 少 毒 性 物 质 的 吸收 ； 甘 草 中 的 黄 酮 类 化 合 物 在 煎 煮 过 程 中 能 与 乌 头类 生 物 碱 发 生 结 合 沉 淀 ，减 少 人 体 对 有 毒 生 物 碱 的吸 收 ； 甘‘ 草 黄 酮 还 可 在 人 体 内拈 抗 乌 头 碱 ，降 低 乌头 碱 所 致 心 律 失 常 的 发 生 率 。 毒 性 实 验 也 表 明 ，小白 鼠 单 用 一 定 量 的 附 子 能 引 死 亡 ， 附 子 与 甘 草 配伍 煎 煮 ，则 可 完 全 避 免 动 物 死 亡 。 裴 妙 荣 利 用 薄 层扫 描 法 l 对 附 子 配 伍 甘 草 前 后 所 含 化 学 成 分 含 量 进行 ，测 定 发 现 甘 草 可 以 减 少 附 子 中所 含 3 种 有 毒 乌头 生 物 碱 含 量 ，并 且 随 甘 草 用 量 增 加 ，乌 头 生 物 碱 含量 相 应 减 少 。

《伤 寒 沦 》 中 仲 景 正 是 通 过 附 子 和 甘 草 的 合 理配 伍 ，降 低 r 附 子 的 毒 性 ，保 证 了 用 药 安 全 。

1．2 与 干 姜 、 生 姜 的 配 伍

干 姜 为 姜 科 植 物 姜 的 干 燥 根 茎 ，生 姜 为 干 姜的 鲜 品 ，其 性 热 、味 辛 。 干 姜 主 要 含 姜 萜 酮 、 1 3 一没药 烯 、 一姜 黄烯 等 挥 发 油成 分 ，及 辛 辣 的 姜辣 醇 、姜 酮 、姜 酚 等 成 分 。 奚 丽 君 等 151认 为 干 姜 与 生 姜 成分 无 特 殊 ，主 要 含 挥 发 油 和 姜 辣 素 ，并 认 为 姜 辣 素可 能 对 乌 头 碱 6 -制 约 和 解 的 作 用 。 故 干 姜 、生 姜同 为 解 毒 药 ， 干 姜 与 附 子 配 伍 可 以 抑 制 附 子 毒 性 。陈长 勋 等 [ 21也 认 为 干 姜 降 低 附子 毒 性作 用 确 切 可靠 。 在 与 附 子 共 煎 环 节 ，干 姜 的 石 油 醚 提 取 物 和氯 仿 提 取 物 能 减 少 煎 液 中 乌 头 碱 含 量 ，并 减 少 其生 物 毒 性 。 乙 酸 乙 酯 提 取 物 并 不 减 少 煎 液 中 乌 头碱 的 溶 m ，但 却 能 在 体 内 发 挥 拈 抗 乌 头 碱 心 脏 毒性 作 用 。 祖 国 医 学 认 为 附 子 温 补 少 阴 真 火 ，干 姜“ 具 火 性 于 土 中 ，宣 土 用 于 金 内 ”； 附 子 善 走 ，过 于发 散 ； 干 姜 偏 于 守 中 ， “ 止 而 不 行 ”。 以 干 姜 之 “ 止 ”抑 制 附 子 之 过 “ 行 ”， 两 药 相 伍 ， 走 而 不 守 ，有 利 阳热 布 达 周 身 。 故 两 药 相 互 配 伍 符 合 中 医 “ 七 情 和合 ” 的 理 论 。

《伤 寒 论 》 中 有 12 个 复 方 均 与 干 姜 、生 姜 相 配伍 ，如 四 逆 汤 、干 姜 附 子 汤 、白通 汤 桂 枝 加 附 子 汤 等 ，这 些 既 符 合 传 统 中 医 的 理 法 方 药 ， 又 与 附 子 的 现 代研 究 不 谋 而 合 。

1．3 与 大 黄 、人 参 、 白 芍 、细 辛 的 配 伍

《 伤 寒 论 》中 附 子 除 与 干 姜 、甘 草 配 伍 还 和 大 黄 、人 参 、 白芍 、细 辛 等 相 配 伍 。 随 志 刚 等 采 用 高 效液 相 色 谱 法 对 生 附 子 与 大 黄 、人 参 及 白芍 配 伍 煎 煮后 中 乌 头 碱 、乌 头 碱 和 次 乌 头 碱 含 量 的 变 化 进 行 比较 ，结 果 生 附 子 与 大 黄 、人 参 、白 芍 共 煎 后 ，乌 头 类 生物 碱 总 含 量 均 明 显 下 降 ，分 别 降 至 附 子 单 煎 煮 时 的53．4 ％ 、79 ．5％ 、83 ．7％ 。 说 明 3 种 中 药 不 同 程 度 的 降低 了 附 子 的 毒 性 。

《 伤 寒 论 》 中 ，麻 黄 细 辛 附 子 汤 中 附 子 与 细 辛配 伍 ， 细 辛 、附 子 均 为 有 毒 中 药 ， 仲 景 利 用 中 药 以 毒性 抑 制 毒 性 的 特 性 ， 经 过 配 伍 达 到 增 效 减 毒 的 作用 。 曹 秀 等 从 毒 量 动 力 学 角 度 分 析 了 附 辛 配伍 减 毒 的 原 冈 ： “ 附 子 与 细 辛 的 配 伍 ，改 变 了 细 辛 在体 内 的 分 布 ，附 子 有 效 地 抑 制 了 细 辛 毒 性 成 分 从 血液 向机 体 各 部分 的分 布 ，加 快 了细辛 毒 性 成分 的消除 ，细 辛 附 子 的毒 性 成 分很 快在 体 内 被代 谓 掉 ，防止 毒 性 成 分 在 体 内 的 蓄 积 … … ”， 因 而 达 到 降 低 毒性 的 作 用 。 贾 波 等 ’通 过 毒 性 实 验 表 明 ， 细 辛 附 子相 配 可 明 显 减 轻 两 药 的 毒 性 。 实 验 显 示 细 辛 的 L D为 33．6977g／ kg ， 而 当 细 辛 与 附 子 配 伍 时 ， L D 增 至4 3 ．6 2 6 4 g／ k g 。

2 适 时 炮 制 减 毒 保 效

《 伤 寒论 》 中 12 个 含 附子 的复方 均 要 求炮 制 处理 。 以 “ 桂 枝 附 子 汤 ” 中 附 子 为 例 ，用 量 为 三 枚 ，经考 证 合 今 36g ，是 药 典 最 大 用 量 的 2 ．4 倍 ，但 《 伤 寒论 》在 使 用 附 子 时 对 附 子 进 行 了 “ 炮 ，去 皮 ，破 八 片 ”的 降 低毒 性 处 理 。 《 伤 寒 论 》 中的 “ 炮 ” 为火 炮 ， 工小 平 等 lOl对 不 同 炮 制 方 法 对 附 子 中 3 种 双 酯 型 生物碱 中新 乌 头碱 、乌 头 碱 和次 乌 头碱 的含量 的影 响进 行 研 究 后说 ： “ 水 制 法 与 火 制 法 均可 促 使 附子 中毒 性 较 强 的 双 酯 类 乌 头 碱 分 解 ，但 水 制 法 易 损 失 有效 成 分 ，而 炮 、煨 等 火 制 法 不 但 能 降 低 附 子 的 毒 性 ，而 且 在 避 免 有 效 成 分 的 流 失 、保 存 药 效 等 方 面 有 优势 ”。 其 肯 定 了 火 炮 附 子 的 意 义 。 现 代 对 附 子 毒 性的许 多研 究 都证 实 了 ，炮 制可 以有效 的减 低 附子 的毒性 ，保 证 安 全 用 药 。 《 伤 寒 论 》 也 正 是 运 用 了炮后 再 去 皮 、再 破 碎 这 些 手 段 进 一 步 达 到 减 轻 附 子 毒性 的 目的 。

3 选 择 适 当 的 煎 煮 方 法 保 证 安 全

3．1 煎 煮 方 法

《 伤 寒 论 》中 有 关 附 子 的 煎 煮 方 法 大 致 有 三 种 。一 是 合 煎 。 一 般 附 子 注 明 “ 炮 ” ，均 与 它 药 合 煎 ，此法 运 用 最 广 ， 为 数 最 多 。 如 桂 枝 加 附 子 汤 ： “ 以 水七 升 ，煮 取 三 升 ”。 二 是 分 煎 。 此 法 用 于 附 子 泻 心汤 ，附 子 要 求 “ 别 煮 取 汁 ”， 其 余 药 “ 以 麻 沸 汤 二 手l渍 之 ，须 臾 绞 去 滓 ， 内 附 子 汁 … … ”。 三 是 去 渣 浓缩 。 甘 草 泻 心 汤 “ 以 水 一 斗 ，煮 取 六 升 ，去 滓 ，再 煎取 三 升 ”。

3．2 煎 煮 时 间

经 统 计 《 伤 寒 论 》 用 生 附 子 的 方 剂 中 煎 煮 时 问平 均 耗 水 量 2L ，约 15 ～ 20m in 。 而 用 炮 附 子 的 方 剂 中平 均 耗 水 量 6L ， 约 58～ 64 m in 。 笔 者 按 《 伤 寒 论 》 中记 载 ，对 真 武 汤 和 四 逆 汤 进 行 煎 煮 测 试 。 真 武 汤 原文 “ 以 水 八 升 ， 煮 取 三 升 ，去 滓 ”。 一 升 合 现 20 Or a L ，武火 加 热 后 改 文 火 煎 煮 ，共 耗 时 60 m in 。 四 逆 汤 原 文“ 以 水 j 升 ，煮 取 一 升 二 合 ，去 滓 ” ，一 升 合 现 2 00m L ，武 火 加 热 后 改 文 火 煎 煮 ， 共 耗 时 15 r a in 。 实 验 表 明附 子 中 所 含 的 生 物 碱 毒 性 较 大 ，但 毒 性 成 分 遇 热 遇水 能 分 解 ，较 长 时 问 的 浸 泡 和 煎 煮 能 将 其 水 解 成 毒性较 小 的 苯 甲 酰 乌 头 原 碱 类 生 物 碱 ，进 而 分 解 为 毒性 更 小 的 乌 头 原 碱 类 生 物 碱 从 而 降 低 其 毒 性 。 《 伤寒 论 》 中 的 制 附 子 煎 煮 时 间 较 长 ， 降 低 了 附 子 的 毒性 。 而 生 附 子 煎 煮 时 间 则 相 对 较 短 ，这 点 还 需 要 进一 步 研 究 。

4 适 体 质用 量 随 病 症 调 整 服 法

4．1 适 体 制 加 减 用 量

四 逆 汤 是 《 伤 寒 论 》 中 代 表 方 剂 ， 其 方 后 表明 “ 强 人 可 大 附 子 一 枚 … … ， 干 姜 两 ，强 人 可 四两 … … ”， 还 有 小 青 龙 加 石 膏 汤 方 后 同 ： “ 强 人 服 一升 ，赢 者 减 之 ” 等 ， 这 些 安 全 用 药 的 方 法 ， 与 现 代 用安 全 用 药 理 论 如 出 一 辙 。

4 ．2 随 病 症 调 整 服 法

《 伤 寒 论 》不 仅 注意 药物 配伍 、炮 制 、煎 煮 ，在用量 、服 法 上 也 相 当 讲 究 ，在 每 首 标 明 了方 剂 的 服 用 方法 。 其 服 法 可 归 纳 为 以 下 四 种 ： 第 一 中 病 即 止 。 如桂 枝 汤 “ 若 一 服 汗 出 病 羞 ，停 后 服 ，不 必 尽 剂 ”。 第二 分 温 频 服 。 《 伤 寒 论 》常 用 “ 温 服 一 升 ， 日i 服 ” 或“ 分 温 服 ” 的 服 法 ， 例 如 ： 甘 草 泻 心 汤 。 此 法 较 现代 “ 每 日 1 剂 ，每 剂 2 次 ，分 早 晚 服 ” 更 为 合 理 ，分 温频 服 可维 持 一 定 的 血 药 浓 度 ，增 加 药 物 疗 效 ，减 少 因为 一 次 过 量 服 用 而 引 起 的不 良反 应 。 第 三 据 具 患 者病症 体 质 采 用 不 同 服 法 。 如 四 逆 汤 “ 温 服 一 升 ，不愈 ，更 服 一 升 ”等 。第 四据 具 患 者 体 质 采 用 不 同 服 法 。如 去 桂 加 白 术 汤 方 “ 附 子 i 枚 恐 多 也 ，虚 弱 家 及 产妇 宜 减 服 之 。” 仲 景 应 用 不 同 手 段 达 到 减 少 药 物 毒副 作 用 的 目的 。

总 之 ，《 伤 寒 论 》 应 用 附子 ， 是通 过 配 伍 、炮 制 、煎 煮 和 不 同 服 法 等 多 方 面 来 控 制 附 子 毒 性 ，减 少 不良 反 应 发 生 。 附 子 毒 性 的 大 小 与 很 多 因 素 有 关 ，任何 单 一 的 方 法 都 很 难 达 到 绝 对 的 安 全 ， 我 们 学 习《 伤寒论 》 应用 附子 的经 验 ，就 是要 全 面 的看 待影 响附子 毒 性 的 因 素 ，在 辨 证 论 治 的 基 础 上 ，从 多 方 面 、多 角 度 ，采 用 多 因 素 综 合 控 制 毒 性 的 方 法 ，减 少 不 良反 应 的 发 生 ， 以 达 到 安 全 有 效 地 运 用 附 子 的 最 伟 效果 。 ◆

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