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皮膚檢查 嬰幼兒皮膚變化普遍常見，應注意相關衛教及處理方式，並注意皮膚異常可能合併其他系統異常。 異位性皮膚炎（atopic dermatitis） 嬰兒期即可出現，皮膚長出復發性極癢之丘疹。嬰兒期皮疹以出現於臉頰為特徵，頭部與四肢伸張側均可受侵犯。6個月以內的嬰兒濕疹（圖25）主要鑑別診斷包括異位性皮膚炎、接觸性皮膚炎、脂漏性皮膚炎，一般而言，不一定可在6個月內確診異位性皮膚炎，必須長期追蹤3~6個月排除其他可能原因。年齡較大兒童之皮疹有明顯苔癬化（lichenification），四肢屈曲側較明顯（圖26、圖27）。治療包括保濕乳液或藥膏、局部類固醇與其他免疫抑制劑、抗組織胺。 幼兒手背濕疹（圖28）常見於本地2足歲前後的幼兒，在手背出現紅色細小丘疹，伴隨輕到中度搔癢感，病因不明，可能是接觸性過敏或病毒感染所誘發的皮疹，塗抹7~10天中效類固醇，大多能緩解。  圖25 嬰兒濕疹 圖26 典型異位性皮膚炎  圖27 典型異位性皮膚炎。皮疹有明顯苔癬化，四肢屈曲側較明顯。  圖28 幼兒手背濕疹 脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis） 嬰兒期的脂漏性皮膚炎（圖29）在出生後1~2個月內出現紅疹與油性皮屑，癢感較不強烈，主要分佈於頭皮、頸部、耳後、腋下、會陰部，通常於12個月之內消失。 與異位性皮膚炎的重大相異，包括後者極癢、比較容易於治療後復發、比較容易侵犯臉頰。通常不需要治療，嚴重者可擦嬰兒油，或使用抗脂漏洗髮精、局部類固醇、其他免疫抑制劑或保濕製劑。  圖29 典型脂漏性皮膚炎 青春痘（acne vulgaris） 新生兒或嬰兒青春痘（圖30、圖31）與皮脂腺過度旺盛有關，局部會有Propionibacterium acnes 菌增生與發炎，大多數會慢慢自行恢復正常而消退，臨床病灶與青春期痤瘡相同，粉刺、丘疹、膿包都可能出現，可於局部塗擦抗生素藥劑。  蒙古斑（Mongolian spots） 常在背部下方與臀部，也可出現於四肢、肩膀。外表為藍黑色的大塊斑塊，青春期之前慢慢消失。 咖啡牛奶斑（café-au-lait spots） 大約10%正常兒童身上可有1~3個咖啡牛奶斑（圖32），外觀為扁平且境界鮮明之棕色斑塊，通常並無臨床意義。有些先天症候群可合併較明顯的咖啡牛奶斑，第一型神經纖維瘤症（neurofibromatosis type 1, von Recklinghausen disease）於青春期之前身上會出現≥6個直徑大於5mm的斑塊，青春期以後會有≥6個直徑大於15mm的斑塊。  圖32 咖啡牛奶斑 皮脂腺增生（sebaceous hyperplasia） 常見於新生兒，許多細小黃白色丘疹出現在前額、鼻子、上唇與臉頰（圖33），通常在數週內消失，可能與母親雄性荷爾蒙（androgen）有關。  圖33 皮脂腺增生，鼻子上有多發性白色丘疹。 粟粒疹/腫（milia） 大小約為1~2mm的表皮性囊腫，外表為白色，位於臉部（圖34），任何年齡均可能出現。出現在硬顎與牙齦之病灶，稱為Epstein小珠（Epstein pearls）。  圖34 粟粒腫，臉頰有多發性白色丘疹。 毒性紅斑（erythema toxicum） 足月嬰兒大約50%有這種皮膚表現，早產兒發生率較低。出生後1~3天出現，1週內消失。大小為1~2mm散在性分佈的丘疹或水泡（圖35、圖36、圖37），水泡內有許多嗜伊紅性白血球，大多出現於軀幹，少數出現於四肢與臉部，不需特殊處理。  圖35 毒性紅斑（1），於病人背部散布數個大小不等、界線不明顯的紅色斑塊。  圖36 毒性紅斑（2），於病人胸部散布數個大小不等、界線不明顯的紅色斑塊。  圖37 毒性紅斑（3），於斑塊中央有一膚色丘疹。 汗疹（miliaria） 即一般所稱的痱子，為汗腺出口阻塞所形成的疹子。降低室內溫度、減少覆蓋衣物，即可有改善效果。 鮭魚斑（salmon patches） 鮭魚斑又名新生兒火焰痣（nevus flammeus neonatorum）或單純痣（nevus simplex），為先天性真皮血管擴張（vascular ectasia），外表平坦、形狀不規則，通常於1~4歲消失。好發位置為枕部頭皮（俗稱送子鳥咬痕，storke bite，圖38），印堂（glabella）與上眼皮（後兩者俗稱天使之吻，angel's kiss，圖39），並不需要特殊處理。 圖38 送子鳥咬痕，出現於後枕部的鮭魚斑。 圖39 天使之吻，出現於前額眉間的鮭魚斑。 葡萄酒斑（port-wine stain） 皮下微血管擴張，外表為境界鮮明的紅紫色斑塊。出生即有，大多在頭頸部，並且為單側沿著神經分佈，建議於嬰兒期開始接受雷射治療。沿著三叉神經第一分支分佈而影響上眼皮者（圖40），必須注意Sturge-Weber症候群（臉部葡萄酒斑、同側腦內血管畸形、青光眼與視網膜血管異常）的可能性。 圖40 葡萄酒斑：沿著左側三叉神經第一分支分佈的葡萄酒斑。 嬰兒型血管瘤（infantile hemangioma） 可於出生時即存在，但更常見於二個月內出現。5~7週生長速度最快，後來大多會自行消退，60%在5歲以前達消退最大程度。一般而言，40%消失後外觀近似正常，但60%無法完全消失，會留下輕重程度不一的痕跡。可分為表層（superficial）、深層（deep）與混合（mixed）三類。 表層血管瘤：過去所稱的草莓痣（strawberry mark）便是表層血管瘤（圖41）。外表鮮紅稍微突出，境界鮮明狀似草莓，全身各處都可能出現。 圖41 表層血管瘤 深層血管瘤（圖42）：擴散面積較大，邊緣較不明顯，外表皮膚可為正常膚色或稍微藍色。 圖42 深層血管瘤 混合型血管瘤：大多數血管瘤為混合型，深層與淺層均受犯（圖43）。 圖43 混合型血管瘤 大多血管瘤只需要觀察。長在特殊部位者需要提早追蹤治療，如眼睛四周的血管瘤有可能會長到眼睛裡，需照會眼科醫師；下巴附近的血管瘤有40%合併氣管阻塞；臉部血管瘤（尤其是鼻尖、臉頰、嘴唇、耳垂）影響外觀甚鉅，應及早治療，以減緩生長速度（圖44）。如果出現血小板低下、心臟衰竭、呼吸道阻塞、影響視力、合併神經系統病灶等情形，建議轉診相關兒童次專科醫師，目前可考慮採用之治療方法包括類固醇、干擾素、動脈栓塞、手術割除等。 圖44 臉部血管瘤長於鼻尖（像小丑鼻），長大後不會消退。 發紺（cyanosis） 容易觀察到發紺部位包括指甲、嘴唇、舌頭與黏膜。杵狀指/趾（clubbing fingers/toes）是在長期缺氧以後才出現（圖45），所以嬰兒期不容易觀察到。嘴巴周圍輕微發黑或前額有些青色，大多是這些區域的靜脈叢較多所致，而非因為血氧飽和度太低。肢端發紺（acrocyanosis）常見於過冷環境中的嬰兒，此時應觀察舌頭、黏膜等中心區域，以確定有無血氧低下。 圖45 杵狀趾 大理石花紋斑塊（cutis marmorata） 口語稱為斑駁狀皮膚（skin mottling），在敗血症等導致周邊血液循環不良時，會有手腳冰冷與斑駁狀皮膚。發高燒時，周邊的血管收縮以減少散熱，也會出現上述現象。相同於肢端發紺，環境溫度太冷也可能於正常嬰兒導致類似大理石花紋斑塊的變化。 皮膚彈性（skin turgor） 有脫水現象時皮膚張力變差，其他脫水徵候包括前囟門（anterior fontanelle）凹陷、淚液減少、尿量減少、口腔乾燥、體重減輕、體溫上升。 壓陷水腫（pitting edema） 血管內水分外流至組織間隙之中，可能的原因包括心臟衰竭、血液蛋白質減少等。 硬皮水腫（sclerema, scleredema） 狀似水腫但是無壓陷現象，常見於代謝性酸血症、低血糖、低體溫等情形，尤其是早產兒。 黃疸（jaundice） 膚色偏黃，常見原因包括肝膽疾病、母乳引起黃疸、溶血性貧血、泌尿道感染等。與胡蘿蔔素攝取過多引起的胡蘿蔔素血症（carotenemia）之重要的鑑別診斷為黃色皮膚變化，其以手掌、腳掌最明顯，但鞏膜無黃色變化。 神經檢查 神經學檢查除著重在各種原始反射的異常發展，並留意語言與社會行為的發展。應詢問相關病史以便及早偵知警訊，於必要時轉介兒童神經科醫師複診。 神經原始反射（primitive reflex） 原始反射除了降落傘反射之外，超過消失年齡仍然存在者，必須懷疑有發展遲緩；原始反射的出現與消失年齡，詳見表5。 表5 原始反射的出現與消失年齡 參考資料：Hazinski MF. Nursing Care of the Critically Ill Child, 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby Year Book; 1992. 神經發展異常警訊 在各重要月齡若有如下條列的異常，即表示發展上的明顯偏異，請即與兒童神經科醫師討論其神經發展狀況。 4~5個月 對大的聲響無反應。 眼睛不會隨物體移動90度以上。 俯臥時，頭不能抬高45度以上。 6~7個月 只會用右手或左手抓取物品，而另外一隻手卻不太活動。 9個月 自己無法坐穩，仍需扶持。 不會自行握持奶瓶喝奶。 不會想拿取眼前物件放入口中或把玩。 10~11個月 尚未出現降落傘反射（parachute reflex）。 12個月 無法自行坐起或支撐重量（輕扶其腋下仍無法以雙足站立）。 無語言之發聲，如咕咕（cooing）答答聲（babbling）。 1歲6個月 無法自行站立而需要扶持。 無法了解簡單命令。 無自發性之語言使用（字、詞）。 無法以拇指及食指挾物。 滿2歲 不會爬樓梯或倒退走。 不會疊兩塊積木或不會自己拿筆亂畫。 檢測工具：積木、彩色筆 無法正確指出身體的一部分（如：眼、耳、口）。 除人名外，不會說出其他單字。 疑似自閉症表徵： 不會模仿檢查者動作，如摸自己鼻子、耳朵。 不會注視檢查者手指所指向的目標。 不會用手去指有趣的東西，與別人分享。 滿3歲 不會獨自上下樓梯，不會雙腳跳。 不會疊3塊積木或畫圓圈。 檢測工具：積木、彩色筆 無法說出自己的名字。 不會說出一句完整的句子。 疑似自閉症表徵：不喜歡玩伴，都只獨自玩耍。
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