1.2，桂枝加龙骨牡蛎汤医案及加减运用

桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病》篇，其药物组成及参考用量是：桂枝、芍药、生姜各9克，甘草6克，大枣5枚，牡蛎、龙骨各30克。煎服方法：以水2 000毫升，煮取1 200毫升，去渣，再行煎煮，取约600毫升，分3次温服。
​其中龙骨、牡蛎应先煎20~30分钟。

  本方在《金匮》中主要用以治疗“男子失精，女子梦交”，并伴见“少腹弦急，阴头寒，目眩发落”等症。
​  所谓“失精”，包括有梦而遗精、无梦而滑精两种情况，如《景岳全书》说：“梦遗滑精，总皆失精之病。”
​  失精的病机主要是肾失封藏，精关不固。经常失精则精液耗损，以致阴损及阳，形成阴阳两虚之证。精血不足，头目失于濡养，故目眩、发落；阳气不足，不能温煦下焦，则少腹弦紧，阴头寒冷。值此阶段，心阳虚不能下温于肾，肾阴虚不能上济于心，表现为阴阳两虚之心肾不交的证候。
​  在治法方面，如单纯助阳，则有动火之弊，如单用养阴，又或有增寒之害，故仲景从调和阴阳、交通心肾入手，选用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。
​  徐忠可认为：桂枝汤，外证用之能解肌去邪，和营卫；内证用之能补虚调阴阳。加龙骨、牡蛎有潜阳固脱之效。

　　桂枝加龙骨牡蛎汤加减用法：

●桂枝加龙骨牡蛎汤
​  山萸肉30g，
​  杜仲炭18g，菟丝子30g，
​  贯仲炭30g？，
​  治疗“宫血”，
​  证属阴阳两虚，冲任不固。

●桂枝加龙骨牡蛎汤
​  炒枣仁30g，夜交藤30g，
​  五味子10g，
​  治疗神经衰弱，
​  证属阴阳两虚者。

●心房纤颤，
​  系心营血虚，阴损及阳，
​  桂枝加龙骨牡蛎汤，
  琥珀8g，
  枣仁30g，
​  五味子9g。
​​​  丹参30g，
​  人参12g，
​ 
​●阵发性心动过速，室性早搏，
​  加人参10g，
​  制附子6g，
​  龙齿15g，磁石20g，
​  炒枣仁30g，
​  当归15g，
​  生地15g。

●阳痿遗精，
​  证属肾阴虚，损及肾阳，
​  桂枝加龙牡汤
​  金樱子20g，莲子15g，芡实15g，
​  锁阳12g，
​  熟地15g，

●月经量过多，营卫失和，气血不荣，面色枯白，寒热时作时而汗出，头晕心悸，腰痛膝酸。
​寄生15g，
​杜仲炭30g，
​当归18g，白芍20g，
​山萸肉18g。

本方治疗失精病多指病程较长者，若新病梦遗，属阴虚火旺，相火妄动者，即非所宜。
​至于女子梦交一病，其发生机理与男子失精基本相同。如张景岳说：“妇人之梦与邪交……亦如男子之梦遗，其机一也。”故梦交属于阴阳两虚者亦用本方，若久病心脾两虚？或阴虚火旺者，则非其所宜。
​另外，近代医家曹颖甫认为，本方治疗盗汗甚有效果。一般认为盗汗属阴虚，自汗属阳虚，但盗汗日久，阴损及阳，卫阳不能固表，也可致阴阳两虚。卫气有固表作用，其昼行于阳，夜行于阴，而营气则夜行于阳，昼行于阴，若阳虚肌表不固，当营气夜行于阳时，则汗随营气外泄，此也属于营卫不和的病机，用桂枝汤和营卫，加龙牡以收敛浮阳，故盗汗可止。以下举病例说明本方的用法。

桂枝加龙骨牡蛎汤医案如下：

高××，女，34岁，农民。入夜每与人交，天明始去，已四五年，误为“狐仙”，羞愧难言。初则不以为然，久则心悸胆怯，延期失治，病情日重，困倦乏力，少言懒言，形体消瘦，头晕眼花，腰膝酸软，带多清稀，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。系阴阳两亏，心肾不交，属梦交症。用桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝18克，白芍、龙骨各20克，甘草、生姜各9克，生牡蛎30克，红枣7枚。5剂后，诸症消除，予归脾丸巩固疗效。随访一年未复发。
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某女，20岁，未婚。近来脱发严重，每晨梳头脱发成握。
​曾经多家医院治疗。
​形寒，轻微头晕，二便正常，月经无异常。脐上悸头，左胁下有轻微振水声。左少腹拘急。
​投予桂枝加龙骨牡蛎汤，
​服药三周，脱发渐少，
​三个月后恢复正常。
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桂枝加龙骨牡蛎汤医案举例

例1 患者，女，45岁。“功血”数载，屡次反复，体质状况欠佳，贫血貌，气短自汗，头晕心悸，手足欠温，毛发稀疏，失眠多梦，少腹坠痛，腰痛胫酸，四肢乏力，舌淡红少苔，脉虚芤，沉取弦紧。医见此，断为脾虚失摄，拟投补气摄血之归脾汤为治，虽血虚气亏有所缓解，但“功血”依然继续发作。经分析，摄血治疗“功血”，是一个侧面，作为阴阳两虚，虚中夹瘀，方是证候中的重中之重，之所以屡治不愈，正是忽视了化瘀止血的一面。诸如腹痛中见血块，经血虽多但色见深暗，舌淡之中黯有瘀斑。此证属血瘀致虚，虚实夹杂，阴阳两虚。治法：补血活血，祛瘀止血，引血归经，调理阴阳。方药：桂枝加龙骨牡蛎汤化裁。药物组成：桂枝12g，芍药12g，甘草10g，生姜10g，大枣10枚，龙骨15g，牡蛎15g，黄芪30g，当归18g，川芎12g，生蒲黄15g(绢布包入煎)，茜草18g，益母草30g。1剂/日，水煎分早晚2次服。

复诊：服药7剂，出血减少，血块多，但小腹坠痛减轻，汗出减少，气短乏力恢复，脉虚缓少力，效不更方，继服原方7剂，“功血”已止，精神转佳，手足转温，面见红润，头晕心悸明显好转，续服7剂，后以谷肉果菜食养尽之，月余形体康复，诸恙悉除。