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第十三章：前交通动脉瘤（侧裂入路） 杏林大学医学部脑神经外科教授 塩川芳昭 【术式特点】 【适应证】 对于前交通动脉瘤夹闭术，翼点入路能最大程度利用侧裂及其周围的蛛网膜下腔到达病灶，应用范围广、可同时处理合并动脉瘤、最大范围清除蛛网膜下腔积血等。而大型（直径12mm以上）、高位（距前颅底15mm以上）动脉瘤，以及合并大脑前动脉远端动脉瘤等，需向深部充分打开纵裂，更适合从纵裂进入的半球间入路。理解这两种方式的优缺点对于入路选择非常重要。 【手术策略】 翼点入路处理前交通动脉瘤的手术策略大体分为二类。前下方生长位于视交叉池的动脉瘤主要从A1优势侧进入打开侧裂；多数情况下载瘤动脉容易控制，无需打开纵裂。除此以外位于纵裂内的动脉瘤则从动脉瘤指向侧进入打开侧裂，需要充分打开纵裂。 与其它部位动脉瘤相比，前交通动脉瘤的血管解剖复杂，且许多情况下合并前交通动脉开窗、第三支A2等发育畸形，还需考虑保留发自前交通动脉的下丘脑穿支等问题。为了解决这些问题，需重视以下基本手术策略：
【手术时间】 3～5小时 （要点） 为了使动脉瘤颈部的手术自由度最大化，作者的原则是，动脉瘤指向前下方时从A1优势侧进入，其它情况（与前交通动脉的倾斜度无关）从动脉瘤指向侧进入（图2）。几乎所有前交通动脉的两侧A1直径都有显著差别，动脉瘤通常生长于粗大A1（优势侧A1）走行的延长线上。因此合并脑内血肿时，血肿常位于动脉瘤指向的A1劣势侧；从动脉瘤指向侧进入到达额叶内侧可避免双侧性损伤。为了在分离动脉瘤前控制载瘤动脉，可考虑手术开始前控制优势侧颈部的颈动脉（后面叙述），并且分离动脉瘤前越过视交叉控制对侧A1。 图1、从A1优势侧入路处理前下方指向的前交通动脉瘤（为方便起见，统一采用右侧手术）。 图2、从动脉瘤指向侧入路处理前上方指向的前交通动脉瘤。 【手术技术】 【确定入路侧别】 翼点入路处理前交通动脉瘤时需首先考虑的问题是从哪侧到达位于正中的动脉瘤。动脉瘤的生长方向、双侧A1、A2的位置与粗细、合并的其它部位动脉瘤、有无脑内血肿、是否为优势半球、手术者的利手等问题均需考虑，但根本问题是手术早期能否控制载瘤动脉，动脉瘤颈部是否容易处理。 【手术技巧（显微操作）】 ■术前准备——体位、头位（图3） 打开侧裂前采用如下所示的同一体位、头位，有利于提高手术者熟练程度。 图3、术前准备。 A：体位。B：头位。 （观点） 作者对于前循环动脉瘤采用同一体位（图3A）、头位（图3B）、皮肤切口（图4）及开颅方式；即仰卧位，头向对侧旋转45°后仰，发际内弧形皮肤切口连同骨膜一并切开，翻转肌皮瓣后开颅。在同一位置下进行操作有利于提高手术者的熟练程度。 （进阶技术） 年轻男性颞肌发达以及需联合眶颧入路时，从翻转的肌皮瓣上经筋膜下分离颞肌牵向后方应保留走行于颞筋膜浅层的面神经。这种技术在经低位颅底到达脑深部病变时（向上看）非常有效，应用范围很广。 ■体位 前交通动脉瘤开颅的体位已如前述，但沿A1到达并处理动脉瘤时，手术床需追加旋转约30°，最终达到患者头部向对侧旋转约70°以上；因此在手术开始前需确认患者固定稳妥，且周围的器材没有妨碍手术床的旋转。 ■铺巾 铺巾应将手术侧颈部包括在皮肤消毒范围内，并可用手压迫颈动脉。需显露颈部颈内动脉时（颈外动脉-桡动脉-M2转流等），头部相对身体轴线向对侧侧屈约10°（图3B）。 （注意） 入路侧A1发育不良时，如需用手压迫对侧颈部的颈动脉，头部应与身体处于同一轴线；手术开始前应与麻醉师确认气管内插管固定的位置等。 ■开颅 开颅范围外侧（颞叶侧）到达中颅底前面与底面（显露棘孔），蝶骨小翼切除至显露脑膜眶部反折；牵开覆盖颞叶的硬脑膜后能直视观察眶上裂。颅骨钻孔为图4的A点（颞线向眼眶外侧缘移行处）、B点（颞线与皮肤切口交点）；高龄者适当追加C点（皮肤切口最下部）、D点（根据脑状态及额部开颅范确定）。如图4沿骨孔间外侧的连线在颅底侧可及的范围内骨瓣成形。除高位病灶外，无需去除眶顶；妨碍视野的骨性凸起用磨钻磨除。对于未破裂动脉瘤，内侧（额叶侧）到达颞线已经足够；而右利手的手术者进行左侧开颅时，为了不影响右手器械的操作性，需向额叶侧扩大开颅（图4）。伴有颅内压增高的破裂者比未破裂者开颅范围更大。颅底硬脑膜拉紧向上悬吊后进行显微操作。 图4、皮肤切口与颅骨切开线。 【手术技巧（显微操作）】 ■脑表面的分离——打开侧裂（图5） 虽然一般原则是主要从额叶侧分离侧裂静脉，但实际上需根据静脉数量、回流类型、直径粗细、蝶顶窦流入部位深度等情况随机应变。有多支比较发达的侧裂静脉时，多数情况下需在静脉间分离，避开桥静脉。 图5、脑表面的分离——打开侧裂 颅内压增高不明显时，不要直接用脑压板牵拉颞叶，而应在硬脑膜下颞叶表面垫圆形棉片；利用棉片的摩擦力能轻巧地从内向外推开颞叶。额叶同样无需直接牵拉，几乎平行侧裂放置脑压板，依靠脑压板与额叶表面的摩擦力向内侧推开固定。 （要点） 打开侧裂时左手持干净的吸引器、右侧持显微剪刀，从脑表面逐渐向深部分离。给予蛛网膜适当的张力非常重要，在分离部位向两侧牵开额、颞叶。 虽然作者本人也以保留静脉为原则，但对于脑表面的微小静脉没有必要追求形态上的保留；反而明确蝶顶窦从颞极的哪个部位汇入硬脑膜更为重要。由于无法从术前血管造影影像推测这个汇入点，但在需将颞叶向后方大幅度移动以到达并处理基底动脉顶端动脉瘤时（颞极入路等）必须考虑这个问题。 （要点） 额叶与颞叶的软脑膜直接粘连导致打开侧裂困难的情况通常发生在年轻的患者及颅内压增高的病例。此时也可采用前述向两侧牵拉分离额、颞叶的方法，但可能引起软脑膜损伤。比较大的动脉旁一般都有蛛网膜下腔，在此处分离相对容易，随后可向深部蛛网膜下腔推进；进入后M1等大血管周围的分离非常容易，充分打开深部蛛网膜后向表面广泛分离，即可有效打开侧裂。这种手法与纵裂内的操作原理相同。 侧裂深部的横行静脉虽影响脑组织牵拉，但必须保留（后面叙述）；离断后可伴发静脉回流障碍，并容易在牵拉时产生脑挫伤。这些静脉在前交通动脉瘤手术中最终妨碍处理动脉瘤的情况很少见，通过切开静脉周围的蛛网膜并从脑表面游离静脉等操作，多能妥善处理这些静脉。也就是说，虽然静脉具有伸展性但蛛网膜没有伸展性，需广泛分离术野可及的静脉周围蛛网膜。手术中不要使静脉干燥（图6）。 图6、打开侧裂。 （观点） 脑压板对神经外科手术的重要性并不限于动脉瘤；初学者往往不能恰当地使用脑压板和蛇形臂，从而使手术操作变得不自在。最重要的使脑压板与蛇形臂作为一个整体以合适的形状（两端固定后呈“悬垂状”；也可呈一个弧形）在自己希望的方向牵拉。此外，为了避免意外触碰脑压板与蛇形臂导致脑压板向脑组织深部移动，脑压板与蛇形臂应最大限度地趴伏固定于脑表面。如此，蛇形臂的一处接触骨窗缘，脑压板与蛇形臂的整体以该处为支点取得平衡，不必强力固定蛇形臂。也就是说，无需强力固定脑压板与蛇形臂，而应用最小限度的力量牵拉脑组织；为了使固定后的脑压板不移动，脑压板与蛇形臂的平衡非常重要。 打开侧裂至完全显露M2到C2（图6），并且向上充分打开纵裂；充分分离后，可见发自Willis环、A1、M1的穿支与额叶底面相连的状态（图7）。为了更充分的打开纵裂，必要时在额叶内侧应从脑表面长距离地游离Herbner动脉等发自A2的分支（图2、7）。虽可常规切除直回，但作者的原则是优先分离纵裂，根据动脉瘤大小、高度等仅在不得已的情况下切除部分直回。而出血者若合并直回内脑内血肿时，则应一并清除周围的脑挫伤。 （要点） 动脉瘤向前下方生长时（图1）位于视交叉池内，打开侧裂后追踪A1容易显露动脉瘤全貌。动脉瘤多与视神经粘连，应避免不小心牵拉额叶引起术中破裂。手术早期不用脑压板牵拉额叶，逐渐打开侧裂至术野内可确认动脉瘤位置后，就可逐渐牵拉额叶而不对动脉瘤破裂部位施加直接牵引力。这类小型动脉瘤全部位于视交叉池内，与位于纵裂内不同，没有构成动脉瘤颈部显露与夹闭死角的结构，夹闭容易。 非前下方指向的前交通动脉瘤位于视交叉池上方的纵裂内（图2）。技术要点是从脑表面到深部广泛打开侧裂，完全显露M2到C2后（图6），向上方充分打开靠近前颅底的纵裂（视交叉池上方3cm左右），使入路侧额叶可悬浮于前颅底（图7）。此时与单纯打开侧裂相比，手术者更能从外侧及颅底侧向上方进行观察。处理高位动脉瘤时，眼眶外侧的骨质妨碍视野，此时追加切除眼眶外侧缘的骨质是有效的方法。 图7、打开纵裂。 到达动脉瘤前控制对侧A1非常重要。对侧A1位于对侧视神经与视束移行处附近，可在分离对侧视神经外侧的蛛网膜时显露。也有人认为故意残留对侧视神经外侧的蛛网膜可使对侧额叶固定于颅底，分离纵裂更容易；作者为了使入路侧额叶与包括动脉瘤在内的双侧A1、A2的血管复合体活动度最大化，全部打开对侧视神经外侧的蛛网膜。虽然对入路侧嗅神经未作任何特殊操作，但1例小型未破裂前交通动脉瘤（0.3%）术后嗅觉丧失，考虑非入路侧嗅神经原本就没有功能。 （观点） 额叶牵拉的诀窍不是向深部推压，而是向上方提拉，以便充分打开纵裂。如前所述，利用脑压板与脑表面的摩擦力上抬脑组织可扩大深部蛛网膜下腔，保证动脉瘤周围夹闭瘤颈的操作空间。 ■显露动脉瘤与夹闭（图8） 必要时从脑表面游离动脉瘤附近的动、静脉，并充分切开纵裂内固定A2的蛛网膜小梁，使包括动脉瘤在内的前交通动脉复合体活动度最大化。小型窄颈动脉瘤可用直形或L型瘤夹夹闭（图8A），而宽的动脉瘤需利用枪状夹的转折部夹闭（图8B）。 图8、动脉瘤的夹闭。 （要点） 前交通动脉瘤手术涉及双侧A1、A2、Herbner动脉、前交通动脉等诸多血管，必须保留发自前交通动脉的穿支；为此应使动脉瘤及其相关血管的活动度最大化。小型动脉瘤尽量不用跨窗夹，应在直视下确切地夹闭动脉瘤。这些操作够彻底的话，显露双侧A1、A2、动脉瘤在原则上可不离断静脉及切除脑组织。虽然后方指向的动脉瘤部分位于A2背侧而选择跨窗夹夹闭，但血管活动度足够时可在入路侧A2与额叶间深部直视下确认穿支及夹闭动脉瘤颈部（图8、9）。 图9、从动脉瘤指向侧入路处理后方指向的前交通动脉瘤。 图2的进一步操作。右侧A2（脑压板牵拉）从右侧额叶上游离。从右侧A2发出在额叶表面走行的分支也进行长距离分离。注意避免损伤Herbner动脉，最终从周围脑组织上分离前交通动脉复合体。 （问题解答）术中破裂 脑动脉瘤手术中发生的破裂多数是操作顺序问题，操作粗暴也会引起。术野中并不仅观察动脉瘤的解剖学特征，也要考虑血流动力学因素，特别是避免向动脉瘤破裂部位过度施加外力。 分离动脉瘤破裂部位、以及未破裂动脉瘤顶端与周围脑组织时，短时间阻断载瘤动脉或采用临时夹闭技术可防止破裂。破裂时载瘤动脉周围空间不大、出血不多时要沉着冷静应对；在手术前就应该有心理准备。能够妥善处理这些情况、避免重大并发症是有资格的手术者应该具备的素质之一。 ■夹闭后的确认 动脉瘤夹闭后的确认极其重要。原则上应在夹闭后穿刺动脉瘤确认夹闭完全；此外在夹闭前后可采用多普勒血流仪测定血流量以确定载瘤动脉没有狭窄。 ■关颅 破裂动脉瘤确认夹闭完全后，应清除术野中可及范围内的蛛网膜下腔积血。为了有利于日后其它部位的动脉瘤手术，作者不用纤维蛋白胶等重建蛛网膜。 （问题解答） 前交通动脉瘤手术的重要并发症是穿支闭塞。脑压板持续牵拉可引起Heubner动脉闭塞；需要留意动脉瘤内侧隐藏的丘脑穿支。虽然也允许切除部分直回，但应特别注意避免额叶内侧结构的双侧性损伤。 脑压板长时间过度牵拉可引起脑挫伤。静脉回流障碍可使脑组织耐受性下降容易出现脑挫伤，因此应尽可能保留侧裂深部的静脉（图6）。 【前交通动脉瘤手术的重要概念】 一般的小型、囊状前交通动脉瘤手术，前下方指向位于视交叉池内者，经翼点入路打开侧裂，从控制载瘤动脉到显露动脉瘤全貌的一系列操作不会有什么问题。除此以外位于纵裂内的动脉瘤，打开纵裂是翼点入路显露过程中最主要的操作，控制载瘤动脉后继续显露动脉瘤颈部直至显露动脉瘤全貌。 重要的概念是，动脉瘤附近的动、静脉必要时应从脑表面游离，最终使动脉瘤及其相关动脉的活动度最大化。对于经翼点入路进行的前交通动脉瘤手术，强调充分打开纵裂使前交通动脉瘤复合体活动度最大化，就能做到安全、确切的动脉瘤夹闭。 【译者介绍】 朱卿，男，1979年2月生，江苏省苏州市人 职称：副主任医师 方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治 任职：
成绩： 自2009年师承兰青教授完成神经外科住院总医师培训以来，独立完成各类脑血管疾病手术1000余例次，各类脑肿瘤、功能性疾病及颅脑创伤手术近1000例次，手术效果良好。首先在苏州市同时掌握脑血管疾病的开颅显微手术和血管内介入手术，开展脑血管疾病的个体化微创神经外科治疗，填补了相关技术空白。 |
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