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导语：提起低血糖，大家都不陌生，它是指血浆葡萄糖（简称血糖）浓度低于正常的一种临床现象。临床上， 几乎所有糖尿病人都曾有过低血糖的经历，究其原因，大多与降糖药（尤其是胰岛素）用量过大或是与饮食及运动配合不当有关，我们将这类低血糖统称为“糖尿病相关性低血糖”。除此以外，还有其他许多疾病也同样可以导致低血糖，我们将其称之为“非糖尿病相关性低血糖”。也就是说，低血糖，并非都与糖尿病有关。 背景：低血糖症只是一组症候群，而非一个独立的疾病，其病因多种多样，治疗方法也不尽相同，如果对此认识不够，不注意探究低血糖背后的病因，就很容易落入惯性思维的陷阱，从而造成误诊、误治，因此，低血糖的鉴别诊断非常重要。 低血糖目前尚无一个统一的分类标准，从不同的角度出发，临床可有多种分类方法。例如，根据低血糖发生的时间不同，可分为空腹低血糖和餐后低血糖；按照低血糖病因不同，可分为器质性、功能性以及外源性低血糖；根据发生低血糖的快慢不同，可以分为急性、亚急性和慢性低血糖等等。对于外源性低血糖（主要指“药源性低血糖”）和功能性低血糖（如糖尿病早期反应性低血糖、胃大部切除后低血糖、特发性低血糖等）大家都比较熟悉，下面主要对临床相对少见的器质性低血糖做一简介，以期对低血糖的鉴别诊断有所帮助。 1、胰岛素瘤（即胰岛b细胞瘤） 胰岛素瘤具有不恰当地自主分泌胰岛素的特性，换句话说，即使血糖浓度不高，胰岛素照样大量分泌，从而导致低血糖。本病具有以下临床特点：1）患者通常无糖尿病史；2）低血糖常常在清晨空腹状态时发生，偶也可在午餐前及晚餐前发作；3）轻者表现为心慌、出冷汗、头晕等，重者表现为神志恍惚、意识丧失、癫痫样发作甚至昏迷。临床上易被误诊为癫痫、精神病、脑血管意外等；4）缓慢起病，反复发作，逐渐加重，能自行缓解者多非本病； 5）低血糖程度较重，发作时测血糖往往低于2.8mmol/L；6）病人血清胰岛素水平相对增高，多在100mU/L左右，但一般不超过1000mU/L，胰岛素（mU/L）/血糖（mg/dL）比值>0.4，胰岛素自身抗体（IAA）阴性；7）影像学检查（如B超、CT、MRI等）可发现胰腺有占位性病变，但因胰岛素瘤通常体积很小（多在1~2cm以下），定位诊断难度较大，选择性腹腔动脉造影可提高诊断的阳性率。 临床上对无明显诱因空腹低血糖患者，可行72小时饥饿试验（fast test），大多数胰岛素瘤病人在禁食24小时内会诱发出低血糖，若72小时后仍无症状，可基本排除本病。临床上对反复发作严重低血糖的病人，应高度警惕胰岛素瘤，并积极排查。本病可通过手术切除得到彻底根治。 2、胰岛素自身免疫综合征（insulin autoimmune syndrome，IAS） IAS也是引起低血糖的原因之一，一般认为本病可能与遗传免疫缺陷有关，IAS常合并其它自身免疫病（如甲亢、系统性红斑狼疮），病人血中存在胰岛素自身抗体（IAA）或胰岛素受体抗体，胰岛素自身抗体结合了大量胰岛素，形成无生物活性的免疫复合物。在某种诱因作用下，与抗体结合的胰岛素可突然与抗体大量解离，导致血糖急剧下降。 IAS具有以下临床特点：1、低血糖发作无诱因、无规律；2、尽管患者未曾打过胰岛素，但血中胰岛素自身抗体（IAA）阳性；3、放免法测得血浆免疫反应性胰岛素极高（多在1000mU/L以上），而真胰岛素水平不高，血中C肽水平可升高或降低；4、影像学检查无阳性发现；5、IAS患者常常伴有其它自身免疫性疾疾病（如Graves病、系统性红斑狼疮等）；6、该病常呈自限性经过。我国IAS主要见于服用他巴唑的甲亢病人，停他巴唑数月后可恢复正常，若再次服用又可诱发低血糖。 3、内分泌疾病性低血糖 这里所说的内分泌疾病，是指除糖尿病、胰岛素瘤以外的其它内分泌疾病。我们知道，血糖之所以能维持正常，主要是降糖激素（即胰岛素）与升糖激素（包括糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、甲状腺激素、肾上腺素等多种激素）协同调节的结果。肾上腺皮质功能减退（Addison病）、甲状腺功能低下以及垂体前叶功能低下时，由于存在一种或多种升糖激素分泌不足，导致糖异生作用减弱，很容易引起空腹低血糖。 有些糖尿病患者（尤其是老年患者）常常合并垂体前叶功能低下、甲减等内分泌疾病，这些病人由于缺乏升糖激素的调控，因而血糖波动往往较大。因此，临床上遇到血糖波动较大、对降糖药尤其是胰岛素特别敏感而且低血糖难以纠正的糖尿病人，应当注意排除上述内分泌疾病。如果病人伴有食欲不振、恶心呕吐、乏力及消瘦，查体有皮肤和粘膜色素沉着、血压偏低，性功能紊乱（男阳痿、女闭经等），应想到可能合并肾上腺皮质功能减退（Addison病）；如果糖尿病人近期内血糖水平反常地显著下降，同时出现头痛、血压高、意识障碍，应该想到患者是否发生了垂体卒中，进而导致垂体前叶功能低下。 4、肝源性低血糖 肝脏是调节血糖的一个重要器官。当血糖高时，葡萄糖转化为糖原贮存于肝脏；当血糖低时肝糖原分解为葡萄糖，不仅如此，肝脏还可通过糖异生作用使其他物质（如蛋白质、脂肪）转变为葡萄糖。 各种原因（如重症肝炎、肝硬化、肝癌等）造成肝组织广泛而严重的破坏时，肝糖原储备减少、糖异生作用减弱，加之患者进食不足，因而很容易发生低血糖。另外，肝功能损害时，胰岛素及其他降糖药物代谢失活减慢，药物在体内积蓄，作用增强，从而导致低血糖。此外，肝内酶系统的先天性缺陷，例如糖原累积病（von Gierke病），由于肝脏不易释放出葡萄糖也常出现低血糖。 肝源性低血糖主要表现为空腹血糖低而餐后血糖高，低血糖发作时胰岛素分泌通常不高，低血糖发作随着肝病的好转、恶化而减轻或加重。 5、肾脏疾病所致的低血糖 肾脏是具有血糖调节作用的另一个重要器官。当患者肾功能不全时，对降糖药及胰岛素的清除能力下降，如果不及时调低药物用量，患者很容易出现低血糖症。 6、胰外肿瘤所致的低血糖 许多胰外肿瘤（如平滑肌肉瘤、原发性肝癌等）可引起低血糖。其机制可能与肿瘤本身分泌“类胰岛素样物质”（如胰岛素样生长因子Ⅱ，IGFⅡ）以及肿瘤细胞对葡萄糖的过度消耗有关。其临床特点是：病人兼有低血糖和胰外肿瘤的实验室和影像学证据；主要表现为空腹低血糖；患者血中胰岛素水平正常；手术切除肿瘤后低血糖随之缓解有助于本病的诊断。 7、酒精性低血糖 空腹状态下血糖浓度的维持主要依赖于肝糖原的降解或糖异生。酒精具有抑制糖异生的作用。因此，在肝糖原储存不足（如空腹饥饿状态或有肝病）情况下，大量饮酒容易引起低血糖。 酒精性低血糖症分两种情况，一种为餐后酒精性低血糖症，发生于饮酒后3~4小时，此乃酒精刺激胰岛素分泌所致；另一种为空腹大量饮酒，可于肝糖原储备耗尽之后发生低血糖，约发生在空腹饮酒后8~12 小时。 酒精性低血糖常常表现为神志不清等大脑缺糖症状，这些症状常常被误认为是醉酒，因此，一定要做好两者的鉴别。 8、特发性功能性低血糖症 多见于有神经质性格的中年女性，发病机制不甚明了，可能与植物神经功能紊乱（主要是迷走神经兴奋性过高）导致胰岛素分泌过多或胃排空加速有关。其特点是：低血糖多发生在早餐后的2～4个小时内，午餐及晚餐后很少出现；发作时血糖可以正常或低至2.8mmol/L(50mg/dl)，但不会更低；患者做主要表现为交感神经兴奋症状，无惊厥、昏迷等神经缺糖症状；调整饮食结构，增加饮食中蛋白及脂肪比例，或服用镇静剂或口服抗胆碱药物可获良好疗效。 综上所述，对于低血糖患者，我们不能仅仅满足于低血糖的诊断，还必须通过详细询问病史、体格检查和实验室检查，进一步查明低血糖的病因。在病史采集中，要特别注意低血糖发作时间与进食的关系，是空腹还是在饭后？通常器质性疾病（如胰岛细胞瘤）所致的低血糖发作多在清晨空腹时，而功能性（或反应性）低血糖多发生在进食后，特别是在进食大量碳水化合物后发作。体格检查要注意病人的全身状态，有无垂体前叶或肾上腺皮质功能减退、甲减、糖尿病、慢性肝病、肿瘤等全身性疾病，要注意用药情况和饮酒史。化验检查除血糖外，还应查肝肾功能，有条件者尚应测血浆胰岛素和C肽水平，做垂体前叶、甲状腺和肾上腺皮质功能方面的检查。只有这样，才能找出隐藏在低血糖背后的病因，进而对因施治。 本文由“医学界内分泌频道”独家发布，转载须经授权并标明作者注明出处！
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