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心脏冠状动脉供血
 
各支冠脉供血范围
左前降支：
左室前壁
前室间隔
左回旋支：
左室侧壁
右冠状动脉：
右室壁，窦房结
左室后壁（多数）
左室下壁（多数）
危险因素
主要危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟。
简化记忆：（年龄性别+三高+吸烟）
胆固醇有好坏之分
好HAPPY
心绞痛
临床表现
诊断、鉴别诊断
治疗
一、临床表现
发作性胸痛的特点：
部位：胸骨体上段或中段之后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。
性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。
诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷。
最常见、最典型：胸骨后
冠心病心绞痛发作的典型部位是
A.胸骨体下段之后
B.心前区
C.心尖部
D.剑突下
E.胸骨体中、上段之后
【正确答案】E
持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min。
（不太长，也不太短）
缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解。
部位与发作时间----考试重点
心绞痛时间特点：不长不短
二、辅助检查
心电图特点：下水
心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常
负荷心电图：诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法
阳性 标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟
最常用
诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是（ ）
A.休息时心电图
B.24小时动态心电图
C.心电图运动负荷试验
D.超声心动图
E.心脏CT检查
【正确答案】C
冠脉造影 冠心病诊断金标准
1.管腔直径减少＞70%重度狭窄。
2.50%～70%可以诊断冠心病。
3.＜50%不能诊断。
确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是
A.心电图
B.胸部X线
C.超声心动图
D.动态心电图
E.冠状动脉造影
【正确答案】E
小结：最常用的无创---运动负荷试验
最准确-----冠造
心绞痛分类
根据发病的情况分类
根据病情发展过程分类 （体现趋势）
按发病情况分---劳力、自发与混合性
学习方法：顾名思义
诱因，持续时间，缓解方式
变异心绞痛特点：心电图像心梗，但心肌酶阴性
治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫卓）
本质：痉挛
男性，52岁，原有劳累型心绞痛，近2周来每于清晨5时发作，疼痛持续时间较长入院，住院期间发作时心率50次／分，早搏4～5次／分，血压95/60mmHg，心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再发作，应用硝苯地平机制是（ ）
A.减慢心率，降低心肌耗氧
B.增快心率，增加心排，改善心肌供血
C.缓解冠脉痉挛
D.提高血压，改善心肌灌注
E.增快心率，消除早搏
【正确答案】C
A.劳累性心绞痛病程在1个月以内
B.劳累性心绞痛临床特点1个月以上无变化
C.同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数增加、严重程度加重及持续时间延长
D.劳累性心绞痛病程在3个月以内
E.劳累性心绞痛临床特点3个月以上无变化者
据ISFC／WHO对缺血性心脏病的分类
1.初发劳累性心绞痛是
【正确答案】A
2.恶化型劳累性心绞痛是
【正确答案】C
按病情发展分
稳定型心绞痛：指稳定型劳力性心绞痛
不稳定型心绞痛：冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型
四、鉴别诊断
心脏神经症：针刺样;位于一点或部位不定；时间很短或很长
总结要点：不确定的刺痛（不确定的时间和部位）
不确定
鉴别：
肋间神经痛与肋软骨炎：本病疼痛常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛
急性心梗：心梗部分详述
肋间，持续，体位相关
女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能诊断为
A.心绞痛（不典型）
B.心脏神经官能症
C.变异型心绞痛
D.稳定型心绞痛
E.自发型心绞痛
【正确答案】B
发作时的治疗
休息
硝酸甘油 置于舌下含化，1～2min即开始起作用，约半小时后作用消失。不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。长期反复应用可产生耐药性。停用10小时以上，可恢复效力
血压，青光眼，耐药
硝酸异山梨酯：舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h
亚硝酸异戊酯：本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。
抗栓治疗
阿司匹林→抗血小板
氯吡格雷→抗凝
肝素
缓解期治疗
阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少心绞痛患者发生心肌梗死的可能性 注意出血风险
β-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降。
调脂药：他汀可以降LDL，抑制甚至逆转斑块。注意肝功能（潜在命题点） 降胆固醇；肝损害；逆转
钙拮抗剂 ：变异心绞痛，缓解痉挛 痉挛
受体阻滞剂使用需注意的情况
①着重物走长路，慢、喘、衰 心律慢，喘病，心衰加重
②背包里面有糖 影响糖脂代谢
③外面的世界很精彩 外周血管疾病
介入治疗
＞70%存在指征
冠脉造影情况 | 考点 | 狭窄＜50% | 冠心病不成立 | 50～70% | 诊断冠心病 | ＞70% | 重度狭窄；存在介入指征 |
急性心肌梗死
发病机制 斑块破裂—原因
AMI是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死。
一、临床表现
1.疼痛----最突出表现
特点：
（1）最先出现
（2）多无诱因，多发生于凌晨，安静时
（3）程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或频死感
（4）持续时间更长，达数小时－数天
（5）休息或硝酸甘油多不能缓解
剧烈，长，无法缓解
最先，最突出
剧烈，长，无法缓解
心肌梗死最先出现和最突出的症状是
A.恶心呕吐腹痛
B.剧烈胸痛
C.心力衰竭
D.心率失常
E.发热
【正确答案】B
2.心律失常
发生时间：（室速室颤最危险，为致死性原因）。最常见：室早
伴发症状：乏力、头晕、昏厥
心律失常类型：
右冠堵塞---下壁心梗---心动过缓
↓
右冠 血供 窦房结
急性下壁心肌梗死最易合并（ ）
A.室性早搏
B.房室传导阻滞
C.心房颤动
D.房性心动过速
E.右束支传导阻滞
【正确答案】B
导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为（ ）
A.心力衰竭
B.心源性休克
C.心律失常
D.心脏破裂
E.肺栓塞
【正确答案】C
急性心肌梗死最常见的心律失常是（ ）
A.房性过早搏动
B.室性过早搏动
C.心房颤动
D.窦性心动过缓
E.房室传导阻滞
【正确答案】B
3.心衰（HF）
原因：MI后心脏舒缩力减弱或不协调
表现：（1）前壁MI：急性左心衰，肺水肿；（影响心功能最大）
（2）右室MI：急性右心衰、伴血压下降
右冠堵塞---右室心梗----血压低
右室泵血↓
↓
肺血↓
↓
左心回流↓
↓
主动脉血↓
男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CPK明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为（ ）
A.冠心病心力衰竭型
B.急性右室心梗死
C.冠心病合并急性心脏压塞
D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭
E.急性心肌梗死并室间隔破裂
【正确答案】B
评：从题干中精炼重要信息点
右室心梗特点----右心衰、血压下降
小结：右冠堵塞会出现的情况
1.下壁梗死
2.后壁梗死
3.右室梗死-----血压低（特有）
4.窦房结，房室结供血
下降----心率减慢（特有）
各支冠脉血管要点小结
| 支配范围 | 考核要点 | 前降支 | 前壁，前间壁 | 前壁，前间壁心梗
心梗容易发生
对心功能影响大 | 回旋支 | 侧壁（高侧壁、前侧壁） | 侧壁心梗 | 右冠 | 右室壁
窦房结，房室结
左室后壁（多数）
左室下壁（多数） | 右室心梗
血压低
心率慢
后壁心梗
下壁心梗 |
4.全身症状：坏死物质吸收所致
MI后综合症
表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。
炎症+发热+白细胞
心梗病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发（ ）
A.肺结核
B.尿毒症
C.感染性心内膜炎
D.心肌梗死后综合征
E.肺栓塞 【正确答案】D
（三）体征
（1）心脏轻-中度扩大；
（2）S1 减弱，可有S3 或S4奔马律
（3）各种心律失常
（4）伴发症体征：①二尖瓣乳头肌功能失调或断裂；出现二尖瓣关闭不全，心尖部Click音；②反应性纤维性心包炎（10～20%），MI后2～3d出现心包摩擦音；③室壁瘤：心尖抬举性搏动、收缩期冲击征；④室间隔穿孔：L3-4，粗糙收缩期杂音
二、心肌梗死并发症
乳头肌功能失调或断裂导致 二尖瓣脱垂并关闭不全
喀喇音
冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音，是由于（ ）
A.心力衰竭
B.二尖瓣相对性关闭不全
C.二尖瓣脱垂
D.室间隔穿孔
E.心肌硬化
【正确答案】C
评：喀喇音为二尖瓣脱垂特有
心脏破裂--左心室游离壁多见
心包填塞
室间隔缺损—室间隔破裂
心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是（ ）
A.左房游离壁
B.右房游离壁
C.室间隔
D.左室游离壁
E.右室游离壁
【正确答案】D
心室壁瘤 左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。Ｘ线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。
心界扩大
STST段持续抬高
男性，58岁，6个月前急性心肌梗死，心电图V1～V5导联ST段持续抬高3mm，近3个月偶于快跑时出现胸闷，持续1小时。体检：心界向左侧扩大，心尖搏动弥散。该患者最可能的诊断是（ ）
A.急性心包炎
B.心室膨胀瘤
C.变异型心绞痛
D.梗死后心绞痛
E.急性心肌梗死
【正确答案】B
并发症考核要点一览表
并发症 | 发生率 | 发生时间 | 临床特点 | 乳头肌功能失调或断裂 | 50% | — | 二尖瓣脱垂并关闭不全
心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音 | 心脏破裂 | 少见 | 1周内 | 左室游离壁破裂 | 室壁瘤 | 5～20% | － | 左侧心界扩大，搏动减弱，心电图ST段持续抬高 | 心肌梗死后综合征 | 10% | 数周～数月 | 发热，白细胞高，心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎（胸膜摩擦音） |
三、心电图
AMI的特征性图型 ---是不是
AMI定位诊断 ---哪部分
AMI心电图演变---啥时期
1.AMI的特征性图型
（1）坏死型：异常Q波（病理Q波）q（Q）波宽度＞0.04s，q（Q）深度：胸导＞1/4R、avL＞1/2R、avf＞2/3R
（2）损伤区：ST段弓背向上 或与T呈单向曲线。
（3）缺血区：T 或呈冠状T（Coronary T Wave）倒置T波尖而深，双肢对称。
心电图定位
MI定位诊断：
下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF
高侧壁：Ⅰ，aVL
AVF—foot—脚在下
Ⅰ aVL像棍子--
够高处的东西
胸前导联--电路连接方式
导联 | 位置 | V1 | 胸骨右缘4肋间隙 | V2 | 胸骨左缘4肋间隙 | V3 | V2与V4的中点 | V4 | 左锁骨中线与5肋间隙交点 | V5 | V4水平与腋前线交点 | V6 | V4水平与腋中线交点 |
胸前导联—反映水平面情况
前间壁：V1-3
前壁V3-5
前侧壁：V5-7
广泛前壁：V1-5
后壁：V7—V9
右室V3R-V5R
*急性下壁心肌梗塞*
*急性前间壁心肌梗塞*
男性，45岁，因心前区剧痛2小时来急诊，心电图检查结论为后壁心肌梗死。梗死图形应出现在下列哪些导联（ ）
A.V1～V3
B.V4～V6
C.Ⅰ，Avl
D.V4+V6及Ⅰ，aVL
E.V7～V8 【正确答案】E
MI分期及波形的动态演（衍）变
急性期
早期（超急性期）
时间几分-几小时
ECG无异常或巨大
高耸T波
急性期几天-几周可有异常Q波，ST段弓背向上抬高呈单向曲线.T开始倒置并逐渐加深
亚急性期
近期（亚急性期）几周-几月ST段基本恢复至基线，T波由倒置较深逐渐变浅
陈旧期（性）
陈旧期（疤痕期）＞6个月多留Q或QS，倒T正常或长期无变化
T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置
心梗心电图演变 长江后浪推前浪
T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置
急性心肌梗死的超急期心电图改变是
A.ST段明显抬高
B.异常宽深的Q波
C.T波高耸
D.T波倒置
E.R波降低
【正确答案】C
心肌酶考点总结
1.反映心肌坏死指标---- 诊断心梗，鉴别心绞痛，判断心梗面积
2.肌钙蛋白I/T （cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK-MB最特异
3.肌红蛋白MYO，最早出现的最早撤（2D）
cTnI/cTnT晚出现，晚撤（2W）
4.CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通
肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT） 肌红蛋白MYO
肌酸激酶同工酶CK-MB 肌酸激酶CK
乳酸脱氢酶LDH 谷草转氨酶AST
急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是（ ）
A.肌红蛋白
B.肌酸肌酶
C.肌酸肌酶同工酶
D.天门冬酸氨基转移酶
E.肌钙蛋白 【正确答案】E
评：cTnI/cTnT晚来晚走
特异性最高
急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是（ ）
A.LDH
B.α-HBDH
C.SGOT
D.cTnI
E.CPK
【正确答案】D
四、急性心肌梗死的诊断标准
1.胸痛症状
2.典型心电图改变
3.心肌坏死标记明显增高
肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT）
肌酸激酶同工酶CK-MB
五、鉴别诊断
心绞痛
心包炎，胸膜炎
心绞痛与心梗鉴别表
| 心绞痛 | 急性心梗 | 胸痛
①诱因
②部位
③性质
④时限
⑤发作频率
⑥硝酸甘油疗效 | 劳力、情绪、受寒、饱食等
胸骨上、中段之后
压榨性或窒息性
短（1～5分钟或15分钟以内）
频繁发作
显著缓解 | 不常有
相同
剧烈
长，数小时或1至2天
不频繁
较差 | 气喘 | 极少 | 可有 | 心肌酶 | 阴性 | 阳性 | 心电图 | 暂时性ST-T改变 | 特征性和动态性改变 | 发热 | 无 | 有 | 外周血白细胞 | 正常 | 升高 |
冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是
A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同
B.疼痛的部位不同
C.疼痛性质不同
D.疼痛的放射部位不同
E.疼痛时是否伴发恶心 【正确答案】A
心梗与心包炎的鉴别：心电图弓背向下or向上
弓背向下
不符合急性心包炎的心电图变化
A.弓背向下型ST段抬高
B.T波平坦或倒置
C.QRS波呈低电压
D.电交替
E.弓背向上的ST抬高
【正确答案】E
记忆窍门：心梗危险性在心包炎之上
弓背向上！
六、心梗治疗
监护和一般治疗
再灌注心肌：最重要
消除心律失常
再灌注治疗
溶栓疗法
适应症 ----只适合ST抬高的心梗
（1）持续胸痛＞1/2h，用NG症状不缓解；
（2）相邻两个或更多导联ST抬高（肢导＞0.1mV，胸导＞0.2mV；
（3）发病＜12h者（最好＜6h）；
（4）患者虽来院时已发病后12～24h，但ST抬高明显，
伴有进行性缺血性胸痛
（5）年龄＜75岁，若＞75岁，因人而异。
先决条件：
时间 心电图！
男性，75岁，心绞痛发作持续4小时，含硝酸甘油无效。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背样抬高6mm，V1～V3导联ST段水平样压低4mm，偶发室性早搏1次，诊断为急性心肌梗死,最合适的处理是（ ）
A.溶栓治疗
B.心电监护
C.静注吗啡
D.静滴利多卡因
E.静滴极化液
【正确答案】A
禁忌症---可能出血的情况
（1）近期（2～4周）有活动性内脏出血或近期（＜3周）外科大手术或近期（＜2周）曾有再不能压迫部位的大血管行穿刺术或近期（2-4周）有创伤史：如头部外伤、创伤性心肺复苏；
（2）未控制的高血压（＞180/110mmHg）者；
（3）高度怀疑夹层分离者；
（4）脑出血史，1年内发生过缺血性脑卒中；
（5）出血性视网膜病史；
（6）各种血液病、出血性疾病或出血倾向者；
（7）严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。
疗效判断：
（1）冠造（直接法）；
（2）间接法：
a.ST于2h内回降＞50%；
b.胸痛于2h内基本消失；
c.2h内出现再灌注性心律失常---室性心律失常；
d.CK-MB峰值提前出现（14h内）。
联系方式： 联系人：周老师
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