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2015年10月11日14时30分，唐山国丰钢铁有限公司第一炼铁厂辅助车间机车班发生一起火灾事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。 事故发生后，唐山市安监局、丰南区委、区政府高度重视，要求做好事故善后工作、依法依规调查，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，严肃处理事故单位及相关责任人员，切实用事故教训推动安全生产工作。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经丰南区人民政府同意,10月12日，成立了由区安监局、区监察局、区公安局和区总工会等单位人员参加的“唐山国丰钢铁有限公司‘10·11’火灾事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。事故调查组邀请区检察院派员参加，并聘请相关行业专家组成专家组参加了事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况 唐山国丰钢铁有限公司(以下简称国丰公司)成立于1993年,位于丰南区丰南镇，注册资金40316.76万美元，法定代表人张震，营业执照注册号130200400003022，是由港中旅集团控股,集烧结、炼铁、炼钢、轧钢于一体的大型钢铁联合企业。主要生产设备设施包括炼铁高炉10座(450立方米高炉8座、1780立方米高炉2座)、炼钢转炉8座（50吨转炉3座、80吨转炉3座、120吨转炉2座）、热轧生产线5条（窄带钢热轧线2条、620轧线1条、1450mm连铸连轧线2条）及其他辅助设备设施，具备年产铁、钢、材各850万吨及120万吨冷轧产品生产能力。国丰公司分为南北两个生产区，设五个生产厂及十二个职能处室，并设有独立的安全生产管理机构（安全监察部）。现有员工14000人，其中专职安全管理人员88人，各班组设兼职安全员1人。 唐山国丰钢铁有限公司第一炼铁厂（以下简称第一炼铁厂）于2001年建成投产，集烧结、炼铁为一体，拥有450立方米高炉5座、1780立方米高炉2座，132平方米烧结机2台、230平方米烧结机2台，16.5万立方米煤气柜一座，130吨锅炉三台，配套TRT发电设备7座，铸铁机3台，喷煤系统4套，年产铁水600万吨、烧结矿800万吨。第一炼铁厂厂部下设五个科室（安全科、技术科、设备科、生产科、综合管科），5个车间（炼铁车间、烧结车间、检修车间、动力车间、辅助车间）。安全科现有专职安全管理人员6人，煤气防护人员25人。现有员工2670人。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过。 2015年10月11日13时40分左右，第一炼铁厂辅助车间机车司机幺志喜发现自己驾驶的9号机车油箱有燃油（柴油）渗漏情况，便把9号机车开到第一炼铁厂机车库外西侧，并告知维修工刘瑞义，机车的油箱漏油需要修理。当时油箱内有200升左右柴油（油箱容积700升）。按照正常维修程序，机车维修工应先将燃油抽出，将油箱拆下并通知炼铁厂检修包片车间由专门焊工对处理后的油箱进行补焊。14时25分左右，维修工刘瑞义（无焊工操作资格证）违反操作规程直接在机车机械室内对油箱进行补焊，焊接时的热量使油箱内残油迅速气化,高温电弧引燃油气，导致油箱爆炸起火，引发火灾。刘瑞义一只脚卡在机车机械室内管路上，未能及时逃生，被烧伤。 （二）事故救援过程。 事故发生后，机车库附近的维修工人看到机车内着火后，立即用手提灭火器进行扑救，同时通知公司调度室派公司消防队前来救火。14时40分左右，机车车厢火灾扑灭，同时120急救车赶到，机车班班长夏玉清组织维修工进入机车内把刘瑞义抬到120车上送往丰南区医院抢救。16时左右，刘瑞义经抢救无效死亡。 三、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因。 刘瑞义违反安全操作规程，没有按照正常维修程序，在不具备焊工上岗资格证书的情况下对未加处理的油箱进行补焊，这是造成此次事故的直接原因。 （二）间接原因。 1.国丰公司安全管理不到位。安全管理人员未认真履行安全监管职责，安全责任意识差。特种作业人员在未经专门的安全作业培训，未取得相应资格情况下，便上岗作业。 2.国丰公司安全教育培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄，对危险操作、违章作业存在的危险因素认识不足。 3.国丰公司未严格落实隐患排查治理制度，隐患排查治理不彻底，流于形式，对事故隐患未能及时发现，及时处理。 （三）事故性质。 这是一起因企业安全管理和教育培训不到位，员工违章冒险作业而导致的生产安全责任事故。 四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）建议企业内部处理的人员。 1.夏玉清，男，唐山国丰钢铁有限公司第一炼铁厂辅助车间机车班班长，负责机车班全面工作。安全管理不到位，安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予免职处理。 2.赵海军，男，唐山国丰钢铁有限公司第一炼铁厂辅助车间安全员，负责辅助车间安全管理、教育培训和隐患排查工作。安全管理和教育培训不到位，安全隐患排查治理不到位，未能及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有重要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予其1000元的经济处罚。 3.董俊超，男，唐山国丰钢铁有限公司第一炼铁厂辅助车间主任，负责辅助车间全面工作。安全管理不到位，安全管理责任未落实，安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予免职处理。 4.孙善亮，男，唐山国丰钢铁有限公司第一炼铁厂安全科科长，负责第一炼铁厂安全管理和教育培训工作。安全管理和教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予其10000元的经济处罚。 5.马德民，男，唐山国丰钢铁有限公司第一炼铁厂副厂长，负责第一炼铁厂生产、安全工作。安全管理不到位，安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予其30000元的经济处罚，留用察看一年。 6.王长宇，男，唐山国丰钢铁有限公司第一炼铁厂厂长，负责第一炼铁厂全面工作。安全管理不到位，安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予其30000元的经济处罚，留用察看一年。 7.董世忠，男，国丰钢铁安全监察部安全处长，负责公司安全处全面工作。安全管理不到位，隐患排查治理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予免职处理。 8.孟宏成，男，国丰钢铁安全监察部副部长，负责公司安全部全面工作。安全管理不到位，隐患排查治理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予罚款20000元的经济处罚，留用察看一年。 9.薛永平，男，唐山国丰钢铁有限公司副总经理、安全监察部部长，负责公司安全管理和教育培训工作。安全管理和教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照公司内部规定给予其30000元的经济处罚。 (二）建议给予行政处罚的人员。 10.付广华，男，唐山国丰钢铁有限公司总经理，负责公司全面工作，安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任，建议责令其写出深刻的书面检查，并报丰南区安全生产监督管理局备案；依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项之规定，建议由丰南区安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计6.6 万元。 对企业其他相关责任人员，建议由唐山国丰钢铁有限公司按照有关法律、法规和公司内部规定进行处理，并报丰南区安全生产监督管理局备案。 （三）对事故责任单位的处理建议。 唐山国丰钢铁有限公司。未依法履行安全生产主体责任，安全管理、教育培训和隐患排查治理不到位，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定，建议由丰南区安全生产监督管理局给予其27万元的经济处罚。 五、事故防范措施及建议 （一）唐山国丰钢铁有限公司要认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，强化红线意识，促进安全发展，举一反三，认真吸取事故教训，在全公司范围内开展一次安全生产大检查，全面排查事故隐患，杜绝类似事故再次发生。 （二）唐山国丰钢铁有限公司要加强安全管理，认真完善安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产责任制；强化危险区域作业现场的安全监管，加大对作业现场安全检查力度。 （三）唐山国丰钢铁有限公司要切实搞好职工的“三级教育”培训，确保作业人员具有对各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升作业人员的安全意识，杜绝“三违”现象发生。 （四）唐山国丰钢铁有限公司要加强隐患排查治理工作，特别是要针对事故中暴露出的问题，进行专门的整改，加强对作业现场的安全设施、警示标志的日常检查。
附件：唐山国丰钢铁有限公司“10·11”火灾事故调查组签名表
唐山国丰钢铁有限公司 “10·11”火灾事故调查组 2015年10月22日
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