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本部分主要探讨正中切口和胸腹联合切口的切开与保护 1. 正中探查切口 正中切口我们使用的是“一指禅法”进腹：术者与助手均匀向两侧用力，电刀切开皮肤、皮下脂肪直达白线，切开白线后即可看到黄色的腹膜外脂肪，只需显露长约1-2cm的腹膜外脂肪，术者左手食指向下探入切口，稍加用力即可“捅开”腹膜外脂肪及腹膜，食指轻轻用力提起切口继续向两侧延长切口即可。因为食指较钝，不会损伤腹腔脏器，且食指进入后可迅速探查切口周围有无粘连，便于放心延长切口，此进腹方法简便快捷，不用反复钳夹确认腹膜及腹膜下方有无肠管，只需一秒钟即可轻松进腹，当然此方法仅适用于没有腹腔粘连的初次手术切口。而再次或多次手术切口则建议自剑突下方切开，因此处下方多为肝脏，即使损伤肝脏也可以及时发现，不会造成结肠或小肠等空腔脏器的损伤。切口切开后充分延长以满足手术需要，正中切口上端可能需切除剑突以满足食管下段的显露，而下端则建议行左侧绕脐，以避开肝圆韧带。 2. 胸腹联合探查切口 首先来谈一下胸腹联合切口的设计：我们的习惯是胸部切口和腹部切口可以连为一条直线，因此腹部切口外侧的位置起始于切开的肋间隙对应的肋弓部位，内侧至于中线。至于是沿第几肋间进胸这个问题也让笔者困惑了很久，第六、第七、第八甚至是第九都可以，每次数肋间隙也很麻烦，有时平卧位时刚刚确认了手术需要的肋间，胸腹联合的侧卧位一摆放又不适合了。后来我们发现，只要是方便手术第几肋间其实并不是很重要，当然前提是胸腹联合切口还是高一些更方便手术。于是无论是男女患者只要紧贴乳腺下方这一肋间进胸，既方便又不用刻意寻找肋间，因为再向上需要切开乳腺，显然不甚合理，而再向下方离乳腺过远又不利于暴露。此后笔者所在的专业组胸腹联合切口多是沿着乳腺下方最近的肋间进胸。 胸腹联合切口切开时首先目测胸部切口的位置，在肋弓内侧缘对应地方沿胸部切口延长线至中线切开，因需要切开左侧腹直肌，因此电刀的功率和停留时间十分重要，仔细感受不同电刀功率下肌肉切开和止血的效果，选择最佳的电刀功率和切开时间，原则上讲肌肉在接触到电刀时是在电刀的作用下局部被凝固后自然分开的，而不是术者用力将肌肉切开的，这一点在减少术中术后出血尤为重要，不要小看腹直肌切开时对电刀和患者腹直肌作用关系的体会，此时调整好会让术者在此后的肋间肌切开和膈肌切开中继续使用此“火力”，让整个切开的过程变得顺畅而自信。否则腹直肌或许不会让你很难堪，而肋间肌和膈肌则会反复渗血、出血让整个手术过程不断被骚扰。不要只记忆单一电刀的输出功率，不同品牌不同型号电刀，不同电刀头和不同患者在手术过程中对电刀功率和作用时间的最佳匹配是不同的。一般来讲经腹切开膈肌进胸的手术操作往往也可以直接使用电刀切开，只是在关闭膈肌的时候尽量使用锁边缝合以充分止血。如果使用超声刀或者ligarsure等电外科器械切开腹直肌、肋间肌和膈肌等则会使手术更加顺畅。 胸腹联合切口胸部肋间切开时术者左手自下而上将膈肌推压向胸壁即可有效推开肺脏，避免进胸时损伤肺部。有胸膜粘连者则需谨慎操作，不过肺脏损伤可根据情况灵活处理，必要时缝合一至数针即可。肋软骨的切开我们的经验是使用电凝模式连续切开，因为电凝肋软骨的手术烟刺激性较强，建议吸引器选用大口径强吸力争取最大限度的吸走手术烟。 对于正中切口或者胸腹联合切口我们都建议使用纱垫、护皮巾、护皮膜和切口保护套等无创护皮措施以减少肿瘤切口种植的风险。 点击标题下方蓝色字体“普外博士赵玉洲”关注此公众号阅读其它剧集或更多内容！
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