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这一集中，我们来探讨一下胃癌手术过程中涉及到左上腹腔内脏全切除的手术技巧。 左上腹腔内脏全切除术可能包括以下组织器官：全胃、 脾、胰体尾、肝左叶、左半结肠、食管下段、膈肌、腹壁、左肾、左肾上腺及肾周脂肪组织等。 这类手术创伤大，需严格选择适应症：上中部胃癌、全胃癌、残胃癌、残胃再发癌等有严重局部浸润，但没有腹膜和肝脏等其它器官的广泛播散者，手术可以做到R0或R1切除。 今天我们探讨的左上腹腔联合脏器切除手术与appleby手术不同。appleby手术主要考虑腹腔干的切除，而左上腹腔联合脏器切除主要探讨组织和器官的切除。 左上腹内脏全切除主要考虑肿瘤的en-bloc切除，我们总结此类手术要重视以下几个方面： ①：是否可以做到R0或者R1切除，尽量避免进行R2切除。 ②：在有可能存在R1切除的地方进行钛夹标记，以便术后放疗。 ③：建议按照中线入路的方法进行肿瘤切除。将所有的组织器官和血管在中线附近进行连续离断，直到肾门被离断，然后根据情况决定是否切除膈肌和腹壁。手术入路有以下几点技巧：1、十二指肠、结肠、胰腺、食管下段乃至肾门等都可以使用直线切割闭合器离断（三管道原理，后续会有专门章节论述）；2、保障整块切除避免肿瘤破裂是整个手术的基本原则，注意避免过度挤压肿瘤，必要时使用足够的创面封闭胶、纱垫等用于保护；3、注意肾上腺的血管离断与止血：肾上腺完整切除时应充分结扎肾上腺周围的血供。如切除部分肾上腺或者术中有肾上腺被膜的切除，应注意缝扎任何可疑的出血点，以免术后持续出血（一针一线缝比8字缝合更有效！）。4、后腹壁和侧腹壁的切除建议走中线入路和下方入路。5、膈肌切除建议使用能量平台或超声刀。 ④：考虑到结肠切除后的重建问题，可能进行扩大右半结肠切除，也可能进行左半结肠切除或者结肠的肠段切除，这需要根据具体情况来选择。 ⑤：一旦决定行左上腹腔脏器全切除手术建议走十二指肠入路和结肠入路（第十六集有论述）。 ⑥：因为胰腺被离断，脾脏和结肠被切除，很多淋巴结清扫和组织分离的步骤被节约了，左上腹内脏全切手术难度事实上明显下降，但随之而来的是手术并发症的防治难度的增加。 ⑦：消化道重建应注意以下几点：1、避免吻合口在切口下方或最低位；2、吻合口附近应有充分引流；3、结肠吻合口避免与小肠吻合口过于接近。 ⑧：引流管放置应注意以下几点：1、最低位要放置引流；2、切口下方要放置引流；3、胰腺残端和肝脏切缘要放置单独引流管；4、必要时放置肛管减压；5、全胃切除可不放置胃管但尽量要放置鼻肠营养管（防治近段空肠在左上腹粘连梗阻）；6、如有膈肌大面积切除可不关闭膈肌不放置胸管，膈肌切除面积较小可以关闭膈肌放置胸管，必要时放置纵隔引流管。 ⑨：为避免腹泻对结肠吻合口的影响，不建议早期泛影葡胺上消化道造影。可以口服美兰结合CT了解吻合口情况及是否有腹腔积液。 总结：正如前集中所述，对于患者预后影响较大的是肿瘤的N分期，而肿瘤的T分期虽然较晚如能做到整块切除仍可获得较为满意的预后。所以对存在手术适应症的患者果断进行联合脏器切除，甚至是左腹腔脏器全切除存在积极的治疗意义。 PS：良好的医患沟通和相互信任是此类肿瘤切除手术不可或缺的基础条件之一。最近有篇文章很火名字叫《给医生一个冒险的理由》，写的很不错。我平时也经常对患者和家属说：“给医生一个机会，医生才能给你一个机会”，“你理解我信任我，给我一个为你冒险的机会，我才有可能给你一个治愈的机会！”高中时班主任有句名言“机会是把握在自己手中的！” 我前不久给一位三十几岁的年轻患者做了一台左上腹脏器全切除手术 手术台上问主管医生：“术前谈话怎么样？家属理解不？” “谈了，理解，但家里没钱，就准备了六七万块，顺利还可以，出并发症就没钱了” “靠，咋办！” “关了吗？” …… …… …… “切” 手起刀落，铲除肿瘤 …… 第二天查房，患者精神很好，做起来给我打招呼 “赵主任好！……” 恍若隔世 是与非，善与恶，在乎一念之间 |
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