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本文根据和一教育7月8日《根管治疗的策略和技巧》部分演讲整理而成。 导读：根管治疗失败的原因和对策？根尖发育不全的患牙保存？橡皮障的使用？不同镍钛根管预备系统的比较和分析？ 根管治疗失败原因分析及对策 讲师—郑幼洋 根管治疗失败原因分析及对策 根管治疗无效或失败表现： 患者感受：有持续的不适症状，患牙不能承受咀嚼的牙折裂。 X线片：牙周膜间隙增宽；原有根尖病变无缩小或增大；无新骨质形成，根尖未断续发育；根充后有明显的根管腔隙，不吸收充填材料的超填。
根管治疗失败的原因 必然性：（根管治疗不可能100%成功） 解剖、生物、其他 偶然性：（根管治疗的失败是可以避免的） 理论基础、经验、手法、状态、态度 适应症没掌握、技术不过关、根充时机不成熟
临床表现：窦道或肿胀反复发作，有叩痛或触痛，有不可修复 根管治疗失败的原因分析及对策 28%的根管存在副根管，其中10%终止于侧方根面 20%－60%的样本中可找到分岐根管，平均直径720UM 侧枝根管，管间交通支： 牙本质直径1－4UM 腭龈沟（畸形腭侧沟）；4.4%侧切牙，0.28%的中切牙。另文：发生率1.9－8.5%
感染根管壁，约200UM的牙本质被污杂——主尖锉〉切尖锉3号 很多部位 软硬件因素 器械直径不能太细（抗折性与弹性等的平衡） 根管器械不可随便 看得清，才能做得好，肉眼直视困难 眼见未必真实
治疗失败个体原因分析思路 RCT因素 根折、创伤、牙骨质裂 牙周因素 全身因素
可能引起失败的RCT因素 持续存在的感染 根内感染 根外感染 囊肿 异物反应 纤维性愈合 误诊
技术性RCT因素 根管预备因素： 漏根、扩锉不足（MB2,DL,C型根管等） 侧穿、底穿、超扩，激惹牙周组织 根管不通：钙化、异物、台阶、塑化 长并丧失，或根尖孔破坏 冲洗不力、消毒不彻底 清创不足、龋源性等感染物带入、隔湿不力 根管充填因素 根充时机不到 欠充或超充
解决方案：标准化流程 正畸诊断、合理设计、规范操作、量力而行
关键：感染控制 器械、操作者的手、棉捻 橡皮障技术治疗周期的控制 严密的冠方封闭 污染的扩根性、牙胶尖的处理
不利于感染控制的医源性因素 失活 长时间封药 不适当的开放引流 手术时间过长，次数过多 冲洗液：不适当、不足量、不频繁 预备手法：缩减步骤，偷工减料
标准步骤： 橡皮障的使用 去除腐败物质 根管疏通 根管形成 根充冲洗与器械拭擦清理 其他冲洗、消毒手段 根管消毒与封药
常见问题分析 漏根 常见牙位： 上颌6、7:MB2 下颌1、2、3、4、5：舌根，或I-II,I-III 经验：根管记远在根中央，偏了，多数是漏了 根管影像瞬间模糊，提示多根 靶点透亮影，提示急湾
漏根对策 解剖知识：根管数目 标准步骤、规范操作：开髓形态、根管口地图 经验、教训积累、不断总结、学习、交流 良好的视野、辅助设备：DG16，牙科显微镜、CBCT：看得清，才能做得好
根管台阶形成 是在根管预备中形成的偏离原始根管弯曲率且使根管在一点阻滞，但尚未与牙周膜交通的程序上的错误 后果： 台阶形成，阻碍器械到达理想WL,导致： 根管系统不完全的疏通、预备、消毒和充填 沿偏移方向预备可能造成根管穿孔 器械分离
台阶形成原因 髓腔入口预备不足、修复体阻碍 对根管方向的不正确评估 根管长度测定错误 强制推动器械进入根管、未正确按需列使用器械 在弯曲根管使用弹性不足的器械 冲洗和（或）润滑不充分
台阶处理 预弯 用新锉 进入台阶以下部分后不退出，原位提拉，刷 认准弯曲方向 逐极扩大，不断回锉 大量冲洗
器械分离 发生率：0.4－23% 类型：解螺旋，器械疲劳 主要原因： 直线通路建立不充分，缺乏良好的根管通路 根管预备时过大的根尖方向加力 连续使用大号器械预备弯曲根管 根管重度弯曲（弯曲半径较小）
器械分离的原因二 术者经验不足 转速设置过高 转矩设定过大 器械设计和生产技术缺陷、工艺处理不佳 NITI合金的种类，新型镍钛合金如CM-wire较前代产品更佳 锉针运动模式缺陷，往复运动较旋转更佳
器械分离的预防 根管便利形、直线通路、充分疏通 用前、用后检查、计数： 麻花、解螺旋、折断，及时弃 HYFIEX在加热情况下可恢复 及时拭擦与足够润滑，根管大量冲洗 合适的速度与扭矩 重度弯曲用新锉
分离器械等异物的处理 取出 绕过 当充填物 手术
瘘管处理经验 备好后超扩 消毒后瘘管（窦道）刺破 NS加封、加压冲洗 换H2O2,次氯酸钠、PVP
根管内脓性分泌物的处理 逐步前进，清理根管上段污染物 小号锉疏通，若见少量脓血 超扩 患者自行吮吸 直至新鲜血液 大量冲洗（不加压），开放，或封闭
长度丧失 原因： 冲洗、疏通不足 碎屑赌赛 台阶形式 异物阻塞 测长不准：新路或短路（银汞，金属冠，龈缘龋，残髓、根尖孔径）
预防处理：足够冲洗、疏通 多次复测，节点 重复性好的止点 插针试尖或纸尖法 避免电测长的短路
根管充填 根充时机： 根管经过彻底成形与清理 根管得到有效消毒 暂封材料完整 根管干燥无渗出 患牙无疼痛等不适（无明显叩痛） 瘘管消失或明显缩小 预备时尽量瘘管通过 一般不必搔刮
根管充填方法： 内容：糊剂 牙胶尖
要求：三维、严密 方法： 冷侧压法 热垂直加压法 单尖法：生物活性材料或Guttaflou+牙胶
根管治疗失败的根充因素 三维充填缺陷：长度、直径、交通支（超填、欠填） 根尖孔封闭不足： 根尖孔破坏或发育不全 牙胶尖尖端扭曲 主尖锉选择错误 侧压不足（过度，易致根裂） 根管口封闭失败：未及时修复、修补（尤其是：拍片时） 颈部龋洞遗漏 根管超填 可能引起神经损伤，导致感觉异常 有文献综述：91%的感觉异常病例完全或部分恢复正常 大部分使用多聚甲醛糊剂，未及时处理的下颌磨牙感觉异常病例未能完全恢复
根管再治疗病例 拆牙胶：除酊克；G钻，H锉、拔髓针、机用锉 拆塑化：除酚克 干髓：往往钙化 冠：拆除，或冠开髓 桩：磨除、拆除、或根尖手术 超声，取断械设备与技术 多根管：拆除所有根管充填物 冠的取舍
其他 牙周牙髓联合病变：注意畸形腭侧沟、釉珠等影响 根裂、牙骨质裂： 咬合无力、局部肿痛 窄而深牙周袋 异常X影像
根管外科手术 牙周翻瓣、去骨 根尖周搔刮术 根尖切除术 根尖倒充填 手术修补 牙根切除术（牙半切术）
年轻恒牙的保存治疗 讲师——朱丽娜 治疗宗旨：保存活髓，提供根尖断续发育的条件 难点：判断牙髓感染的程度，彻底清除感梁牙髓 临床检查 口外检查：肿胀、局部淋巴肿大、窦道 口内检查：病灶牙（牵涉痛、牙冠变色） 活力测试：EPT结果不可信，温度测试结果更为可靠 牙髓评估 牙髓颜色，渗血方式 大量、深红色的渗血或者溢脓，提示为牙髓感染 治疗方法 活髓可以保存 直接盖髓术 活龈切断术 活髓无法保留 根尖成型术 牙髓重建－血运重建术 直接盖髓术 备洞或外伤导致的小范围牙髓暴露 依靠钙髓材料实现修复性牙本质的形成以保护活髓 关键在于尽快处理，避免暴露牙髓的进一步感染 盖髓材料的选择 最传统 氢氧化钙 高碱性，具有很强的抗菌作用，同时可以造成牙髓无菌性坏死 可以刺激牙髓形成修复性牙本质 封闭性差，治疗效果难以预计，无法形成具有相似结构的牙本质 最常用MTA 具有与氢氧化钙相似的作用，低细胞毒性，良好的封闭性，可以形成类牙本质小管结构的修复性牙本质 易造成牙体变色 最新生物陶瓷 良好的生物活性与封闭性 更短的硬固时间，减少就诊次数 低变色率 具体效果需要更长时间的观察 具体注意事项 大量的NAOCL冲洗，彻底去除血块 10min无法控制出血，改为活髓切断术 盖髓材料厚度保证1.5－2mm，冠方需要以玻璃子材料严密封闭。 活髓切断术 去除感染或变性的牙髓组织，保留临床表现健康的牙髓组织，以维持牙根的断续发育 传统：需要去除所有冠髓 目前：依据临床判断，确定去除范围 部分活髓切断术 适用于外伤后牙髓暴露 外伤后牙髓暴露，主要表现为增生反应，7天时感染范围不超过2mm 仅需切断2mm的牙髓组织 操作要点： 推荐使用高速手机，黄标金刚砂车针切断牙髓 大量的NAOCL冲洗 如10min出血不止，进一步切断牙髓 盖髓材料勿挤压牙髓 完全活髓切断术 适用于龋病（可复性牙髓炎）造成的牙髓暴露 完全切除冠髓，可使用锐利挖匙或慢速球钻 一些需要注意的东西 术后随访很重要 可能出现牙髓坏死、根洒闭锁、牙根吸收 成功后是否需要根管治疗有争议 建议后牙行RCT，后期根尖手术很困难 根尖成形术 牙髓坏死、上皮根鞘缺失，导致牙根发育停止 实现根尖封闭：诱导钙化桥形成（无根管结构，短根牙） 形成人工根尖封闭 操作要点 确定根长时依靠插针拍片法，根测仪结果不准确 尽量依靠化学预备，避免机械预备 术后 间隔3月复诊 形成根尖封闭后，上段要管充填 建议涌动树脂根充，减少根折可能 根尖封闭术 依靠MTA，iRoot等材料的优良性能实现根尖封闭 减少治疗周期 治疗要点 封闭材料厚度要求4－5mm 以湿润小棉球覆盖，暂时材料封闭 复诊时检查材料是否硬固 热牙胶或者流动树脂根管充填 牙髓血运重建术 可以达到功能的重建 三要素：彻底消毒根管 创造新组织重建支架 严密的冠方封闭 适应症 牙髓坏死的年轻恒牙（可以合并根尖周病变） 根尖孔没有完全闭合（利于血管与干细胞进入根管） 治疗程序 初次就诊 强调化学预备，不需要机械预备 1.5%NaCIO 20ml,5min缓慢冲洗 控制冲洗深度 根管封药 1三联抗生素（TAP）：环丙沙星，甲硝唑，米诺环素，0.1mg/ml 米诺环素可能造成牙冠变色，头孢克洛代替 2氢氧化钙，仅需要髓腔封药 共2-4周 血运重建 17%EDTA冲洗根管 刺出根尖组织血液至颈部以下3mm，15min后形成血块 也可以PRP（富血小板血浆）、AFM（自体纤维基质）代替 可吸收胶原膜覆盖 MTA或者iRoot冠方封闭 橡皮障的临床应用 讲师——郑琼丹 作用 视晰清晰 隔湿 隔离感染 防止误吞误吸 系统 定位板 打孔器 简易打孔器 带转盘打孔器 橡皮布 不同厚度，不同大小，多钟颜色 厚度：材料越厚，隔离效果越好 大小：完全盖住口腔 上缘不要盖住鼻孔 下缘达额下部 橡皮障夹 有翼，无翼 水平，弯向根方 前弓：有两个弓，又称为蝴蝶夹 前磨牙和磨牙：外形相似，不同之处，是喙的长度，分别与所夹持牙齿的颈部直径相适应 橡皮障支架 限制和固定 金属、塑料 U型、卵圆形 重要辅助工具： 咬合垫 牙线、弹性绳、橡皮条 扁头器械（如水门汀填器的扁头端） 水门汀、牙龈封闭剂、牙周塞治剂等 橡皮障的使用方法 安装前准备 打孔 就位固定 拆除 安装前准备 选择合适的橡皮障夹 去除牙石，磨光尖锐牙尖 用牙线检查邻面情况 局部麻醉 安装方法： 橡皮布先上 夹先上 夹和布一起上：翼法，弓法 橡皮布先上 双手撑开橡皮布，将孔套入隔离牙齿并推向牙颈部，若有两个以上的牙和乳，应从远中向近中一一套入 选择合适的橡皮障夹，用夹钳将其固定到牙颈部 用支架将橡皮布游离部分在口外撑开 优点：前牙需暴露多个牙齿时用此较方便 缺点：橡皮障夹可能夹破橡皮布，需要助手的配合 夹先上 橡皮障夹固定在牙颈部 将打好孔的橡皮布撑开，从橡皮障夹弓部套入 用扁头器械将橡皮障夹夹臂上方的橡皮布翻下，邻面用牙线帮助橡皮布通过接触点 用支架将橡皮布游离部分在口外撑开 优点：直视下放置橡皮夹，减少对牙龈组织的和操作 缺点：需打较大的孔 夹子易滑毅脱，需将牙线拴在弓部 翼法 在口外用支架撑开打好孔的橡皮布 用橡皮障钳撑开打好孔的橡皮布夹，并将橡皮障夹的翼穿过橡皮布的孔 用橡皮障夹和橡皮由一同安放到隔离牙齿的颈部，撤除橡皮障夹钳 第一步的操作也可放在最后 为口内操作时 弓法 将打好孔的橡皮皮撑开，套入合适的橡皮夹弓 翻转橡皮布，露出橡皮障夹夹臂，用橡皮障夹钳撑开橡皮障夹 直视下将橡皮障夹固定在隔离牙的颈部 将橡皮布拉下套入隔离牙的颈部 用扁头器械将橡皮夹夹臂上方的橡皮皮布翻下 用支架撑开橡皮布 结语 我们的目的，学以致用...... 在牙科学习上，你是否期待着，花最少的钱，学最实用的课程?你是否经常思考，该如何提升业务技能并创造价值，以服务于更多的牙科患者?你是否在尝试，用创新的思维方式来取代陈旧的过时的方法?如果你的回答是“是”，那么欢迎加入我们的队伍！ |
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