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心绞痛
· 分类与发病机制
· 临床表现与诊断、鉴别诊断
· 治疗
心绞痛分类
· 根据发病的情况分类
· 根据病情发展过程分类 （体现趋势）
按发病情况分---劳力与自发
学习方法：顾名思义
劳力性心绞痛：心肌需氧量增加，超过病变冠脉供血能力时发生的心绞痛。包括：①稳定型心绞痛：最常见，指劳力性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿（3～5分钟），用硝酸甘油后，也在相同时间内发生疗效。②初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，在最近一个月（或两个月）内初次发生劳力性心绞痛。有过稳定型心绞痛的患者已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到一个月（或两个月内）也可列入本型。此型心绞痛有逐渐加重倾向，易发生心肌梗死或猝死。③恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。含硝酸甘油量增多。易发展为心肌梗死或猝死，亦可经治疗后逐渐恢复为稳定型。
自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见血清心肌酶变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。
揭示本质
中间综合症---症状像心梗，但心肌酶阴性
变异心绞痛---心电图像心梗，但心肌酶阴性
变异心绞痛特点：
· 静息下发生
· 心电图ST抬高
· 治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫）
| 分类 | 特点 | 关键词 | 劳力型 | 初发型 | 劳累性心绞痛病程在一个月之内 | 一个月内 | 稳定型 | 劳累性心绞痛病程稳定1个月以上 | 恶化型 | 同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数
、严重程度及持续时间突然加重 | 频率，程度，时间，诱因 | 自发型 | 变异性 | 发作时心电图出现暂时性的有关导联的ST段抬高 ，冠脉痉挛所致，钙拮抗有效 | ST段抬高
冠脉痉挛
钙拮抗剂 | 梗死后心绞痛 | 心梗后，未完全坏死心肌又缺血 | 心梗后 | 中间综合征 | 心绞痛发作历时较长，达30min到1小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌梗死的表现 | 时间长，
无酶变化 |
按病情发展分： 稳定型心绞痛：指稳定型劳力性心绞痛。
不稳定型心绞痛：冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型。
稳定心绞痛发病机制
稳定的动脉粥样硬化斑块
不稳定心绞痛及心梗的发病机制：斑块破裂
不稳定性动脉粥样硬化斑块
动脉粥样硬化的进程
发病机制：为何疼？
心绞痛
启示：治疗的着眼点
抗心绞痛的治疗
临床表现
发作性胸痛的特点：
部位：胸骨体上段或中段之后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射
性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感
诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷
持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min（不太长，也不太短）发作性
缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解
体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快
心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常
静息心电图：多无异常（非常遗憾，引入负荷心电图）
发作时心电图：ST段压低30.05mV
负荷心电图：
阳性 标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低>=0.1mv持续2分钟
记忆窍门：下水道
冠脉造影----冠心病诊断金标准.
1，管腔直径减少>70%～75%重度狭窄
2，50%～70%可以诊断冠心病
3，<>
小结：最常用的无创---运动负荷试验
最准确-----冠造
鉴别
· 肋间神经痛与肋软骨炎：本病疼痛常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛
记忆：肋间，持续，活动相关
· 急性心梗：心梗部分详述
五、治疗
· 药物原则---药物总论
· 心绞痛的治疗
发作期
缓解期
治疗原则
心绞痛
启示：治疗的着眼点
抗心绞痛的治疗
抗栓治疗
控制危险因素
调脂药---他汀（注意肝功）
控制血压
控制血糖
发作时的治疗
· 休息
· 硝酸甘油 置于舌下含化，1～2min即开始起作用，约半小时后作用消失。不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。长期反复应用可产生耐药性。停用10小时以上，可恢复效力
· 硝酸异山梨酯：舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h
亚硝酸异戊酯：本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。
缓解期治疗
· 阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少稳定性心绞痛患者发生心肌梗死的可能性
β-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降。（常考点，仍是重点）
· 调脂药：他汀可以降LDL， 抑制甚至逆转斑块。注意肝功能（潜在命题点）
· 钙拮抗剂 ：变异心绞痛，缓解痉挛
β受体阻滞使用需注意的情况
阿替洛尔（氨酰心安）50～100mg qd 美托洛尔（美多心安. 倍他乐克25～100mg qd-bid 比索洛尔 卡维洛尔
背着重物走长路，慢、喘、衰
β受体阻滞剂使用需注意的情况
①背着重物走长路，慢、喘、衰②背包里面有糖③不能轻易停药
冠心病药物考点一览表 药物名称 | 考核要点 | 阿司匹林 | 1，抗血小板聚集。2，出血风险。 | 氯吡格雷 | 同上 | 低分子肝素 | 1，抗凝。2，出现风险。 | 他汀 | 1，调脂---胆固醇。2，潜在肝功损害。3，可能逆转斑块 | 贝特 | 调脂---甘油三酯 | β受体阻滞剂 | 1，适合情况：冠心病合并高血压；冠心病合并心率失常。
2，注意事项：心率可能慢的情况；哮喘；严重心衰；影响糖脂代谢；外周血管病 | 硝酸甘油 | 1，舌下含化或静脉2，注意低血压3，注意耐药 |
介入治疗
· >70%存在指征
冠脉造影情况 | 考点 | 狭窄<> | 冠心病不成立 | 50—70% | 诊断冠心病 | >70% | 重度狭窄；存在介入指征 |
冠脉搭桥
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