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《伤寒论》中明言“不可汗”“不可下(攻)”“不可吐”“不可灸”者有34条，共38处；明言“不可与某汤(方)”者有18条，共19处；某方服法禁忌12条；未明言以上禁忌而暗含之者则在百条左右。禁忌如此之多，无怪徐大椿言:“此书非仲景依经立方之书，乃救误之书也。”(《伤寒论类方·自序》)。揣摩仲景意图，于临床颇有启发，笔者试对此做一探讨。 六经之病，各有治法，太阳表证之汗，阳明腑实之下，少阳半表半里之和，少阴寒盛之温，均为正治。 “本发汗而复下之，此为逆也”“本先下之，而反汗之，为逆”(第92条)。逆则病情传变，复杂危险。仲景有虑于此，每每告人要择法正确，不可误治，尤于太阳、阳明、少阴三经语焉最勤，如第44条:“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。”第48条:“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。”第109条:“其外不解者，尚未可攻，当先解外。”盖太阳为六经之首，人体之藩篱，外邪来袭，多先犯此。治之得当，可使邪速去，病速愈。失当则可引邪入里，或见结胸，或成痞证，或入太阴，或传阳明，诸多变证，不一而足。仲景多语于此确有必要。 病在阳明，则有可清可下两大治法，用此用彼，亦当明辨。应下反清，药有不逮，尚可再攻；应清反下，津伤正虚，救之难矣。故仲景对阳明病下法的使用十分谨慎，反复告诫“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”(第209条)，“阳明病，心下硬满者，不可攻之”(第210条)，“阳明病，面合赤色，不可攻之”(第211条)，“阳明病……虽硬不可攻之”(第235条)，“阳明病……腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”(第240条)。病至少阴，则证情险恶，阳衰阴盛，危在旦夕，补之犹恐不及，岂可再用泻法!故仲景亦强调“不可发汗”(第285、286条)、“不可攻表”(第363条)、“复不可下之”(第286条)、“不可吐也”(第324条)。此三关皆为要隘，仲景不仅遣众多良药层层设防，且反复语之不可误治，可见仲景用心良苦。此外，其他各经仲景亦有明示，如第265条“少阳中风……不可吐下”，第266条“少阳不可发汗”，第260条太阴寒湿发黄“以为不可下也”，第330条“诸四逆厥者，不可下之”，第347条“复厥者，不可下之”，其理亦同。
两经或三经合病、并病，症情复杂，仲景对此仔细辨识，选择正确治法。如第36条:“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”本条虽为二阳合病，但以太阳经证为主，喘而胸满乃风寒外束肺气不宣所致，故禁用下法。再如第147条“太阳与少阳并病……慎不可发汗”，第176条“太阳、少阳并病……慎勿下之”。
太阳表证禁下，少阳病则汗、下都禁，因此不可见有太阳表证就用汗法，亦不可见邪有入里趋势就用下法，而应同时照顾两经的症情。有法对方正而病不获效甚至恶化者，其原因之一与体质有关，仲景有鉴于此，有针对性地提出一系列禁忌。如第18条云:“若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。”因酒客本身湿热内蕴，桂枝汤为辛甘温散之剂，辛温助热，甘则助湿，用之可使湿热壅遏，阻塞气机，胃气不降，自然作呕，故虽有桂枝汤证却不能用。类似的还有第85条“咽喉干燥者不可发汗”，第86条“淋家不可发汗”，第87条“疮家虽身疼痛，不可发汗”，第88条“衄家不可发汗”，第89条“亡血家不可发汗”。因以上诸“家”皆为津亏血虚之体，汗之使之津血益亏，病情恶化。此外尚有“呕家不可用建中汤”(第102条)，“诸亡血家者，不可与瓜蒂散”(第171条)，“虚家”不可下(第330条)等。 应当指出的是，仲景所云“不可汗”之证，有些并非绝对不可汗，正如尤在泾所云“不可发汗者，谓本当汗而不可发之，非本不当汗之证也”(《伤寒贯珠集》)。既有表证，不汗何解？只是所谓诸“家”体质与常人有异，故不可以常法纯汗之，而应权衡佐使，注意配伍，如桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等，既照顾了阳虚之体，又能驱邪外出，这种因人制宜，常中求变的科学态度值得我们认真学习。 仲景认为，施术方法稳妥与否对疾病预后转归影响很大，因而对此十分重视。以太阳表证为例，汗法虽为正治之法，但汗不如法也可引起不良后果。所谓汗不如法，主要表现在两方面。 (1) 使用发汗的方法不妥。太阳表证，不唯邪盛，且有正虚。所谓实证乃相对于三阴经而言，若认为病起风寒，病人有寒象，便一味热之，立取火攻、艾灸、温针等法，强发其汗，便会“邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼”而出现一系列险恶之症，如“其身发黄……衄……小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床”(第114条)，“亡阳，必惊狂，起卧不安”(第115条)，“大汗出……烦躁，必发谵语”(第113条)，“咽燥唾血”(第118条)，“从腰以下必重而痹”(第120条)，“必惊也”(第123条)等，均为汗法失当的恶果。仲景虽未直言不可用此法，但其意不言自明。 (2) 使用汗法与药物程度有偏差。邪在肌表，当汗而散之，汗不出则邪不去，但汗出应当有度，故仲景于许多方后告之要取微汗。如桂枝汤方后云需“啜热稀粥一升余，以助药力”，又当“温覆”以“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”(第12条)，又说“发汗后，不可更行桂枝汤”(第63条)。而于辛散力较重的麻黄汤、葛根汤则戒之“不须啜粥”。仲景在施术方法的选择上经验丰富，对施术程度的把握也细致入微，足令我辈效法。 脉证不符，即有该证的症状却无相应的脉象。遇此情况，仲景往往将脉象作为施法与否的根据。如第136条:“结胸证，其脉浮大者不可下，下之则死。”结胸证为水热互结于胸胁，除从心下至少腹硬满而痛不可近，但头汗出，心中懊憹等体征外，脉应见沉紧或寸脉浮、关脉沉，今脉浮大则或为表邪未解，或为正气已虚，当先解表或攻补兼施。若径用陷胸汤下之，不是表邪内陷，就是正气益虚，“下之则死”，不我欺也。又如第50条:“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗。”身疼痛，脉浮紧，本为可汗之证，然尺中迟又为营血虚少之象，故证虽当汗，但不可强发之，恐更损其营血。 有的方证不求主症完全具备。如“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”(第103条)。而有些方证则必待主症具备方可使用，如第214条“阳明病潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不与之”，第219条“因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之”。因承气汤药力峻猛，用之不当，极易戗伐正气，故其使用指标必须“有燥屎在胃中”，若阳明证可下之症未具备便妄行攻下，必致危殆。 既已误治，原来之脉症多已发生变化证，治疗就不可固守原法原方，而应通常达变，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。如第15条云:“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不可与之。”第16条云:“太阳病三日已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。”第49条云:“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗。”第100条云:“后必下重，本渴而饮水呕者，柴胡不中与也。”都是误治后当有所禁的实例。 有些方剂药力峻猛，祛邪的同时极有可能伤正，如大、小青龙汤、承气诸汤、抵当诸汤、大陷胸汤等，使用时除须辨证准确，脉症具备外，还应做到中病即止。如第217条云“不大便五六日，上至十余日……大承气汤主之，若一服利，止后服”，药虽一服，却达到了泻下燥实之目的，以后当以扶正祛邪并用或以扶正之法缓图。若不问脉症是否仍为可下之象，而用大承气一下再下，就会使邪去正伤。出此顾虑，仲景在方后又再次强调“得下，余勿服”。类似的还有第218条“阳明病……大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之，若一服谵语止，更莫复服”，方后又云“若更衣者勿服之”。又如桂枝汤方后的“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”，大青龙汤方后的“一服汗者，停后服”，大陷胸汤方后的“得快利，止后服”等戒语，都是这一用药原则的体现。 |
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