导管继发血栓，你只知道拔拔拔吗？| 协和八

小编按：随着技术的发展，我们可以将各种导管留置在患者体内，用于输液治疗、监测等，但随之而来的是，临床上导管继发静脉血栓形成的情形也越来越多见。对于导管继发血栓形成，应该怎么处理呢？拔除导管是唯一的选择吗？

导管相关血栓为何发生？

绝大多数（70-80%）发生在上肢表浅静脉及深静脉的血栓事件都是由于静脉内置管引起的。浅表静脉血栓比深静脉血栓形成更为常见 [1]. 深静脉血栓形成最常见的情况是经颈内静脉置入中心静脉置管后置管侧颈内静脉血栓 [2].对于PICC导管，肱、腋、锁骨下静脉均可能被累及。

图1 中心静脉置管

来源：Pittiruti M et al. Crit Care (2012)

除了高凝倾向、既往VTE病史、恶性肿瘤（尤其是肿瘤进展累及右肺、淋巴结或其他纵隔内器官时，伴发中心静脉压迫时）等常见增加VTE类疾病的危险因素之外，导管本身也是一个重大因素。 

导管直径与其所置管血管直径的相对比值，决定了导管置入后血管血流是否会出现淤滞[3]. 对于直径类似的静脉，置入的导管直径越大，特别是中心静脉导管（例如血液透析、血浆置换用导管，以及多腔导管），越容易继发血栓形成。也因此，经外周静脉置入的中心静脉导管(PICC导管)于其他中心静脉导管相比较，有更高的静脉血栓发生率 [4]。

图2 超声下附壁血栓，置入导管越大，发生血栓风险越高

来源：作者提供

同时导管尖端的位置不佳可能增加静脉血栓发生的风险。一项研究提示，当导管尖端位于无名静脉或者无名静脉与上腔静脉交接位置时，血栓发生率高达46%，而当尖端位于理想的右心房或上腔静脉位置时，血栓的发生率仅有6%[5]。

临床症状

导管相关血栓局部症状包括了血栓引起的炎症反应导致的疼痛症状，这在表浅静脉受累时尤为明显。

深静脉血栓形成可能是无症状或只有轻度症状的，但是这些症状或体征常会被忽略，特别是当患者存在其他更严重的基础疾病。例如上肢静脉回流受阻可以导致肩部和胸部侧枝血管的代偿性充血显露，这一体征也许并不会被患者注意。

图3 深静脉血栓后浅静脉代偿性显露

来源：作者提供

但肺栓塞的发生率不管在导管相关的还是原发性的上肢深静脉血栓当中都是相对较低的[6].

发生血栓后需要拔管吗？

与国内惯常的拔管的习惯相反，指南对于导管继发血栓时更倾向于保留导管。对于一个功能正常，治疗需要，尖端位置恰当，没有合并感染的导管，多数情况下并不需要拔除导管，并且可以正常地继续使用该导管用于治疗[7]。

对于堵塞的导管，通常只能移除重置。但是由于很多患者自身静脉条件较差，很难另选位置重新置管，因此可以尝试使用溶栓药物灌注尽量挽救因血栓导致堵塞的导管功能 [8]。

图4 血栓附着于导管

来源：Goossens GA - Nurs Res Pract (2015)

通常只在这些情况下需要拔除导管：

导管已无法正常使用。

治疗已不需要导管。

患者存在抗凝禁忌。

合并导管相关感染。

在规范抗凝的情况下仍出现症状加重。

值得一提的是，有拔管指证并不意味着必须拔管，特别在移除管路后重新建立用于治疗的静脉通路有困难时，应当慎重权衡风险与利益。事实上，导管继发的血栓多数具有自限性，并不会如很多人所担心的那样只要保留导管就会沿着导管一直扩展。

血栓发生后的治疗

对于血栓浅静脉血栓，可以通过热敷或者冰敷，外涂多磺酸粘多糖或其他药物，口服或外用NSAIDs类药物缓解局部烧灼样的疼痛症状。对于是否需要抗凝治疗目前尚存争议。

图5 肝素抗凝治疗

来源：www.yestone.com

但抗凝治疗是继发上肢深静脉血栓时的核心治疗手段[9]，多数情况下抗凝治疗已经完全足够，并不需要溶栓治疗。抗凝治疗选择的药物、剂量与下肢DVT基本类似。指南对于抗凝治疗的时限建议是三个月，但对于保留导管的患者，抗凝治疗的时限目前缺乏相关标准。

ACCP指南推荐抗凝治疗在中心静脉保留在位时应持续应用，尤其在合并恶性肿瘤患者中（回复「ACCP」可回顾ACCP指南内容）。

在临床实践中，很多中心只将抗凝治疗用到患者症状缓解后就不再使用，这样的做法是错误的。症状缓解不等于血栓消除，不够时限的抗凝治疗导致血栓残留，尽管引起上肢深静脉血栓后综合征并不常见，但残留血栓仍然会带来其他问题，包括复发，以及过去常说的既往血栓侧肢体无法再置管，主要原因就在此。

预防性抗凝治疗必要吗？

很多随机对照试验使用低剂量的华法林、普通肝素或低分子肝素作为预防性抗凝药物来验证在其导管相关血栓中效果，研究的场景包含合并恶性肿瘤的成人、儿童、恶性肿瘤、危重症、充血性心衰等，但是关于预防性抗凝药物在预防导管相关血栓上的确切临床受益并没有被证实。

关于预防性抗凝在死亡率和并发症方面的研究目前尚无定论，不同研究给出的数据也相互矛盾，这可能与不同的研究选择了不同的研究终点，患者肿瘤的类型、筛查的方式也不尽相同，同时一些容易导致血栓的因素也因为不断改进的技术、规范的操作和更新的理念而变化[10]. 

正是因为这些不确定性，国际大多数指南均不推荐单纯了预防导管相关血栓而预防性使用抗凝药物，即便患者合并恶性肿瘤 [9, 11]。

小结

导管相关血栓的特殊性在于导管本身在治疗中所扮演的角色。因此在处理其继发的血栓时，不能仅仅考虑血栓的治疗，还需要兼顾到患者本身的治疗通路问题。更谨慎、全面、个体化的策略，才能给患者带来更好的综合收益。

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男，42 岁。左下肢疼痛，行走后加重 3 年。早期常感患肢麻木，行走后疼痛，短暂休息可缓解，近来疼痛日益加重。吸烟 20 余年。查体：T 36.3℃，BP 100/70mmHg。

题目来源：临床执业医师资格考试往届真题

本期主播：铩羽

参考文献

1. Trerotola SO, Stavropoulos SW, Mondschein JI, et al. Triple-lumen peripherally inserted central catheter in patients in the critical care unit: prospective evaluation. Radiology 2010; 256:312.

2. Major KM, Bulic S, Rowe VL, et al. Internal jugular, subclavian, and axillary deep venous thrombosis and the risk of pulmonary embolism. Vascular 2008; 16:73.

3. Nifong TP, McDevitt TJ. The effect of catheter to vein ratio on blood flow rates in a simulated model of peripherally inserted central venous catheters. Chest 2011; 140:48.

4. Saber W, Moua T, Williams EC, et al. Risk factors for catheter-related thrombosis (CRT) in cancer patients: a patient-level data (IPD) meta-analysis of clinical trials and prospective studies. J Thromb Haemost 2011; 9:312.

5. Luciani A, Clement O, Halimi P, et al. Catheter-related upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients: a prospective study based on Doppler US. Radiology 2001; 220:655.

6. Joffe HV, Kucher N, Tapson VF, et al. Upper-extremity deep vein thrombosis: a prospective registry of 592 patients. Circulation 2004; 110:1605.

7. Jones MA, Lee DY, Segall JA, et al. Characterizing resolution of catheter-associated upper extremity deep venous thrombosis. J Vasc Surg 2010; 51:108.

8. Baskin JL, Pui CH, Reiss U, et al. Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet 2009; 374:159.

9. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S.

10. Chaukiyal P, Nautiyal A, Radhakrishnan S, et al. Thromboprophylaxis in cancer patients with central venous catheters. A systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost 2008; 99:38.

11. Zwicker JI, Connolly G, Carrier M, et al. Catheter-associated deep vein thrombosis of the upper extremity in cancer patients: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2014; 12:796.

作者：傅麒宁，北京协和医学院临床医学（八年制）毕业，重庆医科大学附属第一医院血管外科主治医师，第二季「循道杯」循最美血管通道评选大赛全国总决赛评委

编辑：长春半夏

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